Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________ Сведения о заявителе: ___________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________ (вид документа, серия, номер) ____________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ___________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _____________________ ИНН _______________________________ Контактная информация: тел. ________________________________ эл. почта ___________________________ адрес места нахождения (регистрации): ____________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта ________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа ___________________________________________

адрес объекта ________________________________________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером:

______________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии)

При этом сообщаю, что строительство осуществлялось на основании:

Градостроительного плана земельного участка:

от _______________ N ____________________________, утвержденного

______________________________________________________________

Проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

от ___________________ N _______________________________________

Проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

от ___________________ N _______________________________________

Заключение органа государственного строительного надзора

от ___________________ N _______________________________________,

утвержденного распоряжением ___________________________________

Заключение федерального государственного экологического надзора (при наличии)

от ___________________ N _______________________________________

Право на пользование землей закреплено

_______________________________________________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка,

_______________________________________________________________

свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Технический план объекта капитального строительства (обязательно предоставляется подлинник документа на бумажном носителе и в форме электронного документа в ХМL-формате, заверенного усиленной электронной подписью кадастрового инженера)

от _____________________________________________________________

Дополнительно информируем: ____________________________________

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось

_______________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы производились в соответствии с договором:

от ___________________ N _____________________________________

_____________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_______________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от ___________________ N _____________________________________

Строительный контроль в соответствии с договором

от ___________________ N _____________________________________

осуществлялся _______________________________________________

(наименование организации,

______________________________________________________________

почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) ______________________________________________

Протяженность: ________________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):

______________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

______________________________________________________________

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

______________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в министерство строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области.

Обязательное приложение: опись прилагаемых документов.

Для направления информации в органы местного самоуправления муниципальных образований в соответствии с требованиями ст. 56 Градостроительного кодекса РФ обязуюсь предоставить все прилагаемые документы на электронном носителе (СD-дисках) в количестве равном количеству муниципальных образований.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, по почте заказным письмом с уведомлением, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг по СНИЛС ___ ___ ___ ___

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично/представителем (при наличии доверенности) или через МФЦ)

ДА/НЕТ Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица).

СНИЛС ___ ___ ___ ___

ДА/НЕТ Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА

ДА/НЕТ Прошу восстановить доступ в ЕСИА

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично или через МФЦ)

Застройщик:

(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица "____" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии)