Приложение 4. Извещение о критическом акушерском состоянии (КАС), случае материнской смерти

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 6 мая 2021 года N 644

Извещение
о критическом акушерском состоянии (КАС), случае материнской смерти

1. Основания для внесения в регистр КАС (приложение N 2):

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

3. Дата рождения:

4. СНИЛС, полис обязательного медицинского страхования:

5. Наименование и уровень медицинской организации, где выявлено КАС:

6. Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС:

7. Дата и время передачи информации в региональный акушерский дистанционный консультативный центр (далее - АДКЦ):

8. Дата и время выезда выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (выездной бригады):

9. Дата и время прибытия выездной бригады:

10. Оказанная выездной бригадой медицинская помощь: стабилизация состояния / оставлена на месте / медицинская эвакуация / родоразрешение / гистерэктомия / интубация, с продленной ИВЛ

11. Наименование и уровень медицинской организации, в котором находится пациентка:

12. N истории родов/болезни:

13. Дата и время госпитализации:

14. Диагноз при поступлении:

15. Жалобы на момент передачи информации:

16. Состояние пациентки на момент передачи информации: удовлетворительное / средней степени / тяжёлое.

17. Динамика состояния: улучшение / стабильное / ухудшение.

18. Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10):

19. Клинические данные на момент передачи информации:

Сознание: ________ баллов по шкале Глазго (Психика: баллов по шкале RASS)

АД	Пульс	Температура	ЧД/ параметры	Сатурация (минимум - максимум за 60 мин)	Диурез (мл/ч)

20. Лабораторные данные:

Показатель	Дата: Время:	Результат	Показатель	Дата: Время:	Результат
Общий анализ крови			Общий анализ мочи
Гемоглобин			Белок
Лейкоциты			Лейкоциты
Тромбоциты			Гиалиновые цилиндры
Гемолиз (+/-)			Кетоновые тела
Коагулограмма			Суточная протеинурия
АЧТВ
МНО			Биохимический анализ крови
ПТИ			Общий белок
Фибриноген			Глюкоза
Д-димер			Билирубин
			Креатинин
pa02/Fi02			Мочевина
pH крови			ACT
			АЛТ
HBsAg			ЛДГг
HCV			Лактат
ВИЧ			СРБ
COVID-19			Кетоновые тела

21. Исход беременности:

Роды /	Операции: ASA,	Ребенок:	Общая
прерывание	дата, время	масса / рост /	кровопотеря
беременности:	начала и	Апгар
дата, время, срок	окончания
гестации

22. Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент извещения (МКБ-10):

23. Мероприятия, проводимые на данном этапе:

Эфферентные методы лечения: гемодиализ / гемосорбция / плазмаферез / плазмообмен;

Респираторная поддержка:

неинвазивная ______ (дата и время начала) _______ (дата и время окончания)

инвазивная ________ (дата и время начала) _______ (дата и время окончания)

ЭКМО _________ (дата и время начала) __________ (дата и время окончания)

Лекарственный препарат	Доза	Дата / время
вазопрессорные препараты да/нет
инотропные препараты да/нет
компоненты крови да/нет

24. На момент передачи информации в регистр КАС пациентка находится в отделении реанимации и интенсивной терапии / операционной / родовом отделении / профильном отделении / проводится медицинская эвакуация / выписана из медицинской организации / смерть.

25. Пациентка:

не нуждается в проведении телемедицинской консультации с федеральным государственным бюджетным учреждением "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России;

врачом АДКЦ подан запрос на проведение телемедицинской консультации с федеральным государственным бюджетным учреждением "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России в экстренном / неотложном / плановом порядке;

проведена телемедицинская консультация с федеральным государственным бюджетным учреждением "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России (дата консультации).

26. Дата, время заполнения.

27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача АДКЦ.