Приложение N 6

Приложение N 6
к изменениям, вносимым в приказ
Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
от 13.02.2020 N 218
"О некоторых мерах по реализации
постановления Правительства
Республики Коми
от 31.12.2004 N 281
"О мерах по реализации Закона
Республики Коми "Об оказании
государственной социальной помощи
в Республике Коми"

"Приложение N 8
к приказу Министерства труда,
занятости и социальной
защиты Республики Коми
от 13 февраля 2020 г. N 218

АКТ
обследования материально (жилищно) бытовых условий проживании семьи (одиноко проживающего гражданина)

                                                 "___" _________ 202__ г.

1. ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за предоставлением государственной

    социальной помощи в виде пособия на основании социального контракта

                        (далее - заявитель)

2. Адрес места жительства (места регистрации), телефон

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3.  Цель  посещения  (1)  -  установление   достоверности  представленных

заявителем  сведений  о  трудной  жизненной  ситуации, (2) проверка факта

ухудшения  материально-бытового  состояния заявителя (семьи заявителя), в

чем заключается _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4.  Сослав  семьи    заявителя/количество граждан, проживающих по данному

адресу _______________/_____________________

N	Ф.И.О. членов семьи заявителя	Родствен, отношения	Дата рождения
1.
2.

5. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме); жилое помещение (дом: кирпичный, панельный, деревянный); состояние жилого помещения (удовлетворительное, требующее ремонта) и др. _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Площадь жилого помещения: общая: _________ кв. м, жилая: _______ кв. м, число комнат: _____________________________, благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, отопление (печное/центральное), газ, ванная комната и т.д.):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика, как используется):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

9. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки:

________________________________________________________________________.

10. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые принадлежности, бытовая техника, др.):

_________________________________________________________________________

10.1. Бытовая техника (имеется / не имеется / пригодность к эксплуатации)
холодильник
стиральная машина
плита (газовая/электрическая)

11. Наличие товаров для обеспечения дошкольного, школьного образования детей заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.1. Наличие технических средств для обучения детей школьного возраста (имеется / не имеется / пригодность к эксплуатации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Условия проживания детей:

12.1. Отдельное спальное место для каждого ребенка (не имеется / имеется - состояние _____________)

12.2. Место для занятий детей школьного возраста (не имеется / имеется - состояние ______________)

13. Материально-бытовые условия

13.1. Обеспеченность заявителя (семьи заявителя) продуктами питания (имеется / не имеется)

13.2. Доход заявителя (семьи заявителя) со слов (руб.)

14. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

15. Заключение:

(1) первичная проверка - установление достоверности представленных заявителем сведений о трудной жизненной ситуации - нуждается / не нуждается' в заключении социального контракта,

(2) повторная проверка - динамика состояния материально-бытового положения по сравнению с первичной проверкой ________________________________

_________________________________________________________________________

Состав Комиссии:

_______________________ __________________ ______________________________

        (ФИО)              (должность)                 (подпись)

_______________________ __________________ ______________________________

        (ФИО)              (должность)                 (подпись)

С актом ознакомлен:

Подпись                       заявителя _________________________________

"___" ________ 202___ г."