Приложение 2. Запрос на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Приложение 2
к Регламенту

В архивный отдел администрации
города Барнаула

Запрос
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Данные о заявителе:

____________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

     заявителя - физического лица либо полное наименование

___________________________________________________________________,

                   заявителя - юридического лица

____________________________________________________________________

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

электронный адрес:

___________________________________________________________________,

сведения о документе, подтверждающем полномочия заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу  предоставить  информацию из документов Архивного фонда города

Барнаула ___________________________________________________________

               излагается тема запроса, его содержание, вопросы,

____________________________________________________________________

             на которые заявитель планирует получить ответ,

____________________________________________________________________

         проблема, событие, факт, иные сведения, необходимые

___________________________________________________________________.

                     для проведения поисковой работы

Хронологический период запрашиваемой информации ____________________

                                                    дата, период

___________________________________________________________________.

Я   запрашиваю  информацию  из  документов  Архивного  фонда  города

Барнаула  (заполняется  для  запросов,  связанных  с предоставлением

информации  о  гражданах,  их  правах, обязанностях и т.д., слева от

выбранного  варианта  необходимо поставить любой знак, например, "V"

или "+"):

	о себе
	о третьих лицах:
	фамилия, имя,
	отчество (последнее - при наличии)
	каждого физического лица,
	о котором запрашивается информация

Результат предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула" прошу (слева от выбранной формы получения заявителем результата предоставления муниципальной услуги (далее - форма) необходимо поставить любой знак, например, "V" или "+"):

	выдать лично в архивном отделе (по адресу: Алтайский край, города Барнаул, улица Воровского, 115а)
	направить по почте (на почтовый адрес заявителя)
	направить по электронной почте (на электронный адрес заявителя)
	направить в форме электронного документа в "Личный кабинет" на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), городском портале (в зависимости от того, посредством какого портала обратился заявитель)

Контактный  номер  мобильного  телефона, по которому заявитель может

быть   проинформирован   о   возможности   получения   документа  по

результатам   предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление

информации из документов Архивного фонда города Барнаула": _________

____________________________________________________________________

Выражаю   согласие   на   информирование   о   ходе   предоставления

муниципальной   услуги   "Предоставление  информации  из  документов

Архивного  фонда города Барнаула" по указанному в запросе телефону в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Приложение (приложения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                            ________________________

                                            личная подпись заявителя

                                            ________________________

                                                      дата

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях предоставления муниципальной услуги

даю  согласие  архивному  отделу  администрации  города  Барнаула на

обработку   (сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование,  удаление, уничтожение) персональных данных, указанных

в  настоящем  запросе.  Согласие  на  обработку  персональных данных

(далее - согласие)  действует до истечения срока временного хранения

запроса и документов к нему.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в архивный отдел администрации города Барнаула с указанием

даты прекращения действия согласия.

личная подпись заявителя		расшифровка подписи
дата