Приложение 1. Заключение об осмотре здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их технического
состояния и надлежащего технического обслуживания
и выдачи рекомендаций о мерах по устранению
выявленных в ходе такого осмотра нарушений

Заключение N _________
об осмотре здания, сооружения

"__" _____________ 20__ г.                                  г. Бийск

Настоящее Заключение составлено

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должности членов Комиссии по оценке технического состояния

     и надлежащего технического обслуживания зданий, сооружений,

   созданной при Администрации города Бийска, участвующих в осмотре

                          зданий, сооружений)

с участием экспертов, иных лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

На основании заявления

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица)

проведен осмотр

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование здания, сооружения, его адрес)

В присутствии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. физического лица - собственника здания, сооружения

в отношении которого проводится осмотр, лица, которое в силу закона,

           иного правового акта или учредительного документа

   юридического лица - собственника здания, сооружения, в отношении

   которого проводится осмотр, уполномочено выступать от его имени,

                либо действующего в силу полномочий,

                  предоставленных по доверенности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения или

лица, которое в силу закона, иного правового акта или учредительного

  документа юридического лица уполномочено выступать от его имени,

либо действующего в силу полномочий, предоставленных по доверенности)

При осмотре установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта

 осмотра, указание на требования законодательства, нарушение которых

                       установлено при осмотре)

Выводы комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (соответствие/несоответствие требованиям технических регламентов

 к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности

    объектов, требованиями проектной документации объекта осмотра)

Приложения к заключению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, участвующих в осмотре:

_________________ __________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________ __________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________ __________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________ __________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________ __________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________ __________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О., должность, место работы)

Собственник здания, сооружения копию заключения получил (заполняется

в случае вручения под подпись):

"__" _______ 20__ г. ___________ ___________________________________

      (дата)          (подпись)     (Ф.И.О. физ. лица, лица, которое

                                 в силу закона, иного правового акта

                                        или учредительного документа

                                      юридического лица уполномочено

                                        выступать от его имени, либо

                                     действующего в силу полномочий,

                                    предоставленных по доверенности)

Лицо,  ответственное  за  эксплуатацию   здания,  сооружения,  копию

заключения получил (заполняется в случае вручения под подпись):

"__" _______ 20__ г. ___________ ___________________________________

      (дата)          (подпись)     (Ф.И.О. физ. лица, лица, которое

                                 в силу закона, иного правового акта

                                        или учредительного документа

                                      юридического лица уполномочено

                                        выступать от его имени, либо

                                     действующего в силу полномочий,

                                    предоставленных по доверенности)