Приложение N 1. Предложение для участия в отборе на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям, а также физическим
лицам - производителям товаров, работ,
услуг в целях в финансового обеспечения
затрат при оказании банных услуг населению
в общественной бане Омсукчанского
городского округа

Предложение
для участия в отборе на получение субсидии

                                         Руководителю Управления ЖКХ и

                                         градостроительства администрации

                                         Омсукчанского городского округа

                                         ________________________________

                                                        (ФИО)

От

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

___________________________________________________________________

Место государственной регистрации:

___________________________________________________

Номер контактного телефона/факса:

___________________________________________________

Прошу     предоставить     субсидию     в     соответствии    с  Порядком

предоставления        субсидий    юридическим    лицам,    индивидуальным

предпринимателям,  а  также  физическим  лицам  - производителям товаров,

работ,  услуг  в целях финансового обеспечения затрат при оказании банных

услуг населению в общественной бане Омсукчанского городского округа.

1. Сведения о субъекте:
1.1. Полное наименование Субъекта в соответствии с учредительными документами/ Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя / Фамилия, Имя, Отчество физического лица - производителя товаров, работ, услуг: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.3. Код причины постановки на учет (КПП):
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Субъекта:
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица:
Населенный пункт
улица
номер дома ______ номер квартиры ________
2.2. Фактический и юридический адрес организации:
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт	Населенный пункт
улица	улица
номер дома ______ номер квартиры _______	номер дома _______ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________ в банке
к/с _______________________________________ БИК ______________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ___________________
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.) __________________
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджетную систему Российской Федерации за последний календарный год ______________________________________________(руб.)
8. Дата начала деятельности Субъекта ___________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

            (ФИО индивидуального предпринимателя (представителя),

     ФИО физического лица - производителя товаров, работ, услуг или

               ФИО руководителя организации (представителя))

с  условиями   предоставления  субсидии  ознакомлен(а)   и   согласен(на),

уведомлен(а),  мне  разъяснены  и  понятны  все  условия   предоставления

субсидии.

Я, ______________________________________________________________________

             (ФИО индивидуального предпринимателя (представителя),

          ФИО физического лица - производителя товаров, работ, услуг)

Паспортные данные: ______________________________________________________

                     (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

_________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

даю  согласие  Управлению ЖКХ,  юридический  и  почтовый  адрес:  686410,

Магаданская    область,   п. Омсукчан,  ул. Ленина  д. 13,  на  обработку

самостоятельно  или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и подпись)

Я, ______________________________________________________________________

             (ФИО индивидуального предпринимателя (представителя),

         ФИО физического лица - производителя товаров, работ, услуг или

                  ФИО руководителя организации (представителя))

     даю согласие:

     1)   на  осуществление  проверок  главным  распорядителем  бюджетных

средств,  предоставляющим  субсидию, и органом муниципального финансового

контроля  Омсукчанского  городского  округа  соблюдения  условий, целей и

порядка  предоставления  субсидии, оказывать полное содействие проводимым

главным  распорядителем  бюджетных  средств,  предоставляющим субсидию, и

органом  муниципального  финансового  контроля  Омсукчанского  городского

округа    мероприятиям  по  контролю  исполнения  условий  предоставления

субсидии;

     2)  на публикацию (размещение) в информационно-коммуникационной сети

"Интернет"  информации  о  возглавляемой  мною организации (о моих данных

как  индивидуальном предпринимателе) как об участнике отбора на субсидии,

о  подаваемом  от  имени  возглавляемой мною организации (от моего имени)

заявлении  на участие в конкурсе на получение субсидии, иной информации о

возглавляемой    мною    организации    (обо    мне   как  индивидуальном

предпринимателе), связанной с участием в отборе на получение субсидии.

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. и подпись)

     Настоящим  подтверждаю,  что  все  представленные  мной  сведения  и

документы являются достоверными.

     Опись    документов,    представленных    к   настоящему  заявлению,

прилагается.

_________________________________ дата "___" _____ 20__ года

(подпись) (расшифровка подписи)