Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
на проведение бесплатного капитального ремонта
жилых помещений (для зарегистрированных
и проживающих в жилых помещениях,
не являющихся благоустроенными)
участникам Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей,
гетто и других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны,
лицам, награжденным знаком
"Жителю блокадного Ленинграда",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 05.06.2012 N 58-н

                            Государственное казенное учреждение

                            "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            ________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации (проживания):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            дата рождения __________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            (наименование документа, удостоверяющего

                                             личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                                     (Ф.И.О. представителя)

                            ________________________________________

                                  (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Наименование документа, подтверждающего

                            полномочия представителя (номер, дата

                            выдачи, кем выдан, срок действия)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

Заявление
на предоставление социальной поддержки на проведение бесплатного капитального ремонта жилых помещений

Прошу предоставить социальную поддержку на проведение бесплатного капитального ремонта.

Достоверность представленных сведений подтверждаю. Даю согласие на обработку своих персональных данных.

О принятии решения прошу уведомить (сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

	CMC
	почтовым отправлением

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя ____________________ дата "__" ___________ 20__ г.