Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
на проведение бесплатного капитального ремонта
жилых помещений (для зарегистрированных
и проживающих в жилых помещениях,
не являющихся благоустроенными)
участникам Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей,
гетто и других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны,
лицам, награжденным знаком
"Жителю блокадного Ленинграда",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 05.06.2012 N 58-н

                            Государственное казенное учреждение

                            "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            ________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации (проживания):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            дата рождения __________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            (наименование документа, удостоверяющего

                                             личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                                     (Ф.И.О. представителя)

                            ________________________________________

                                  (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Наименование документа, подтверждающего