Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальной поддержки
в виде ежемесячной социальной выплаты
инвалидам боевых действий и ветеранам
боевых действий, гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне,
вследствие аварии на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 30.11.2020 N 344-н

                            Государственное казенное учреждение

                            "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            от гражданина(ки) ______________________

                            _______________________________________,

                                         (ФИО)

                            адрес регистрации (проживания): ________

                            _______________________________________,

                                (почтовый адрес места жительства)

                            дата рождения __________________________

                            ________________________________________

                            (наименование документа, удостоверяющего

                                             личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            электронная почта ______________________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                                     (Ф.И.О. представителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                  (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Наименование документа, подтверждающего

                            полномочия представителя (номер, дата

                            выдачи, кем выдан, срок действия)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

Заявление

     Прошу назначить ежемесячную социальную выплату как ____________

____________________________________________________________________

                         (указать категорию)

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

     /\ 1) через почтовое отделение N ______________________________

     \/

     /\ 2) на лицевой счет (реквизиты прилагаются).

     \/

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной социальной выплаты (смена места жительства, трудоустройство, выезд за пределы Сахалинской области, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

С условиями получения ежемесячной социальной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. В случае трудоустройства обязуюсь сообщить о данном факте, влияющем на получение ежемесячной социальной выплаты.

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных членов моей семьи.

О принятии решения прошу уведомить (сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

	CMC
	почтовым отправлением
	МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

_____________ __________________________ "___" _____________ 20__ г.

  (подпись)         (ФИО заявителя)