Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальной поддержки
неработающим пенсионерам и неработающим
гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет
(соответственно мужчины и женщины) и имеющим
продолжительность страхового стажа
не менее 15 лет, не имеющим прав на социальную
поддержку по иным основаниям, в виде компенсации
расходов на проезд к земельному участку
(дачному, садовому, огородному, приусадебному,
полевому) в летне-осенний период",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 05.08.2013 N 88-н

                                      Государственное казенное учреждение

                                      "Центр социальной поддержки

                                      Сахалинской области"

                                      ___________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        адрес регистрации (проживания):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      ___________________________________

                                          (наименование документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                      серия ________ N __________________

                                      выдан (когда и кем) _______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                      ___________________________________

                                           (наименование документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                      серия ________ N __________________

                                      выдан (когда и кем) _______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Наименование документа,

                                      подтверждающего полномочия

                                      представителя (номер, дата выдачи,

                                      кем выдан, срок действия)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

Заявление

Прошу предоставить компенсацию на проезд к земельному участку (дачному, садовому, огородному, приусадебному, полевому) в летне-осенний по маршруту

_________________________________________________________________________

                           (указать маршрут)

Компенсацию прошу перечислить: (сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

/--\

|  | 1) через почтовое отделение N ______________________________________

\--/

/--\

|  | 2) на лицевой счет (реквизиты прилагаются).

\--/

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в Учреждение о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации (смена места жительства, выезд за пределы Сахалинской области, изменение счета в кредитной организации).

           Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

"___" __________ 20___ г.            Подпись заявителя __________________