Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению государственной
услуги "Предоставление социальной
поддержки лицам, удостоенным звания
Героя Социалистического Труда,
награжденным орденом Славы, орденом
Ленина, орденом Трудового Красного
Знамени в виде обеспечения санаторно-курортными
путевками", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области от 29.12.2016 N 91-н

                                            Министру социальной защиты

                                            Сахалинской области

                                            _____________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            адрес регистрации(проживания)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            дата рождения _______________

                                            _____________________________

                                               (наименование документа,

                                               удостоверяющего личность)

                                            серия ___________ N _________

                                            выдан (когда и кем) _________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                               (Ф.И.О. представителя)

                                            _____________________________

                                               (наименование документа,

                                               удостоверяющего личность)

                                            серия ___________ N _________

                                            выдан (когда и кем) _________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

Заявление

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в ____________________ году.

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

К настоящему заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Сведения об учреждении здравоохранения Сахалинской области по месту жительства гражданина, где он получает медицинскую помощь (больница, поликлиника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в случае непредставления заявителем (представителем заявителя)

     справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение по

            форме N 070/у либо копии санаторно-курортной карты

                             по форме N 072/у)

         указать полное наименование учреждения, почтовый адрес

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ года                    __________________________

                                                       (подпись)