Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежеквартальной
социальной выплаты",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16.07.2012 N 83-н

                            Государственное казенное учреждение

                            "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            ________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации (проживания):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            дата рождения __________________________

                            ________________________________________

                            (наименование документа, удостоверяющего

                                             личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                                     (Ф.И.О. представителя)

                            ________________________________________

                                  (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Наименование документа, подтверждающего

                            полномочия представителя (номер, дата

                            выдачи, кем выдан, срок действия)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

Заявление

     Прошу назначить ежеквартальную социальную выплату как _________

____________________________________________________________________

                        (указать категорию)

     Ежеквартальную социальную выплату  прошу  перечислять  (сделать