Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежеквартальной
социальной выплаты",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16.07.2012 N 83-н

                            Государственное казенное учреждение

                            "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            ________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации (проживания):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            дата рождения __________________________

                            ________________________________________

                            (наименование документа, удостоверяющего

                                             личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                                     (Ф.И.О. представителя)

                            ________________________________________

                                  (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Наименование документа, подтверждающего

                            полномочия представителя (номер, дата

                            выдачи, кем выдан, срок действия)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

Заявление

     Прошу назначить ежеквартальную социальную выплату как _________

____________________________________________________________________

                        (указать категорию)

     Ежеквартальную социальную выплату  прошу  перечислять  (сделать

отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

    /-\

    | | 1) через почтовое отделение N __________________________

    \-/

    /-\

    | | 2) на лицевой счет (реквизиты прилагаются).

    \-/

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении

обстоятельств, влияющих на  предоставление  ежемесячной  социальной

выплаты (смена места жительства, трудоустройство, выезд  за пределы

Сахалинской области, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.	-

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

С условиями получения ежемесячной социальной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. В случае трудоустройства обязуюсь сообщить о данном факте, влияющем на получение ежемесячной социальной выплаты. Даю согласие на обработку своих персональных данных.

О принятии решения прошу уведомить (сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

    /-\

    | | CMC

    \-/

    /-\

    | | почтовым отправлением

    \-/

    /-\

    | | МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

    \-/

____________ ______________________________ "___" __________ 20__ г.

  (подпись)          (ФИО заявителя)