Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной социальной выплаты
участникам Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей,
гетто и других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны,
лицам, награжденным знаком
"Жителю блокадного Ленинграда",
участникам трудового фронта",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 19.06.2012 N 65-н

                            Государственное казенное учреждение

                            "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            ________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации (проживания):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            дата рождения __________________________

                            ________________________________________

                            (наименование документа, удостоверяющего

                                             личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                                     (Ф.И.О. представителя)

                            ________________________________________

                                  (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Наименование документа, подтверждающего

                            полномочия представителя (номер, дата

                            выдачи, кем выдан, срок действия)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

Заявление

     Прошу    назначить   ежемесячную    социальную    выплаты   как

____________________________________________________________________

                         (указать категорию)

Прошу перечислять:

(сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

    /-\

    | | 1) через почтовое отделение N ______________________

    \-/

    /-\

    | | 2) на лицевой счет (реквизиты прилагаются)

    \-/

О   принятом   решении    прошу   уведомить    (сделать  отметки   в

соответствующих квадратах по выбору гражданина):

    /-\

    | | смс-сообщение

    \-/

    /-\

    | | почтовым отправлением

    \-/

    /-\

    | | МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

    \-/

    /-\

    | | личный кабинет (в случае подачи заявления и документов через

    \-/ Портал)

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО"  о наступлении

обстоятельств, влияющих  на  предоставление  ежемесячной  социальной

выплаты  (смена  места  жительства,  выезд  за  пределы  Сахалинской

области, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя _____________________ дата "__" __________ 20__ г.