Приложение

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление реабилитированным лицам,
утратившим жилые помещения в связи с репрессиями,
возвратившимся в населенные пункты
Сахалинской области, где они проживали
до применения к ним репрессий,
а также членам их семей и другим родственникам,
проживающим совместно с реабилитированными лицами
до применения к ним репрессий,
детям, родившимся в местах лишения свободы,
в ссылке, в спецпоселении, социальных выплат
на приобретение жилого помещения",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 31.07.2012 N 113-н

                            Государственное казенное учреждение

                            "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            ________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации (проживания):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            дата рождения __________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            (наименование документа, удостоверяющего

                                             личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            электронная почта ______________________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                                     (Ф.И.О. представителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                  (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность)

                            серия ______________ N _________________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Наименование документа, подтверждающего

                            полномочия представителя (номер, дата

                            выдачи, кем выдан, срок действия)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

                            электронная почта ______________________

Заявление

Прошу поставить на учет граждан, нуждающихся в получении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании представленных документов.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Достоверность представленных сведений подтверждаю. Даю согласие на обработку своих персональных данных.

О принятии решения и о возможности получения гарантийного письма либо уведомления об отказе в постановке на учет нуждающихся в получении социальной выплаты прошу уведомить (сделать отметки в соответствующих квадратах по выбору гражданина):

	смс-сообщение
	адрес электронной почты
	по номеру телефону

____________ ____________________________ "___" ____________ 20__ г.

   Подпись                  ФИО