Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 02.06.2021 N 370-п

Приложение

к Порядку возмещения расходов, связанных

с погребением лица, удостоенного почетного

звания "Почетный гражданин Красноярского края",

и (или) изготовлением и установкой надгробного

памятника лицу, удостоенному почетного звания

"Почетный гражданин Красноярского края",

перечню услуг, связанных с погребением умершего лица,

удостоенного почетного звания "Почетный гражданин

Красноярского края", работ и услуг по изготовлению

и установке надгробного памятника лицу, удостоенному

почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края",

по которым производится возмещение расходов, требованиям

к результатам указанных работ и услуг и перечню

документов, представляемых заявителем

                                     Министру социальной политики

                                               Красноярского края

                                      ___________________________

                                                 (ФИО)

                             Заявление

    о возмещении расходов, связанных с погребением умершего лица,

                удостоенного почетного звания

    "Почетный гражданин Красноярского края", и (или) изготовлением

      и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному

    почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

   (далее - возмещение расходов, связанных с погребением и (или)

          изготовлением и установкой надгробного памятника)

1. Сведения о заявителе:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                               (почтовый адрес места жительства)

контактный телефон: ____________________________________________________,

                            (номер телефона в федеральном формате)

e-mail: _________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого  счета в системе

индивидуального (персонифицированного) учета: ___________________________

2. Сведения о законном представителе или уполномоченном представителе на

основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                 (почтовый адрес места жительства)

контактный телефон: ____________________________________________________,

                           (номер телефона в федеральном формате)

e-mail: _________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу возместить мне:

расходы, связанные с погребением;

расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника

________________________________________________________________________,

    (ФИО    умершего   лица,  удостоенного  почетного  звания  "Почетный

гражданин Красноярского края"

     как (нужное отметить):

     супругу (супруге) умершего;

     законному представителю умершего;

     близкому родственнику умершего;

     иному родственнику умершего/иному лицу.

     4.    Возмещение    расходов,    связанных  с  погребением  и  (или)

изготовлением  и установкой надгробного памятника, прошу произвести путем

перечисления на счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N ___________

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по  электронной  почте  (в  том  числе  в  случае  отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     путем почтового отправления;

     в  личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных

услуг  (в  том  числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов,

представленных в электронной форме).

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     7.  Заполняется  заявителем,  относящимся  к иным родственникам либо

иным  лицам,  в случае наличия у умершего лица супруга (супруги), близких

родственников, законного представителя:

     документы,  подтверждающие  согласие супруга (супруги) умершего, его

близких  родственников,  законного  представителя на возмещение расходов,

связанных  с  погребением  и (или) изготовлением и установкой надгробного

памятника, прилагаю.

     8.  Заполняется  заявителем,  относящимся  к иным родственникам либо

иным  лицам,  в  случае  отсутствия  у  умершего  лица супруга (супруги),

близких родственников, законного представителя:

     подтверждаю  отсутствие  супруга  (супруги)  умершего,  его  близких

родственников, законного представителя.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мной  в

министерство  социальной  политики  Красноярского  края,  необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  министерством  социальной  политики Красноярского края

подлинности  представленных  мной  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить  министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  адрес места жительства или места пребывания, о паспорте или

ином  документе,  удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем  и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о номере телефона, - то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

Итого: приложения на _______________ листах.

"___" _________________ 20____ г.  ___________________

(подпись заявителя)

N ______________________

(рег. номер заявления)

	Принял документы
	дата	подпись специалиста

----------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста _______________ Подпись специалиста ______