Приложение N 1

Населенный пункт

Приложение N 1
к изменениям,
вносимым в постановление
от 26.12.2014 N 12/4846

"Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
	Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Адрес места жительства заявителя

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для зачисления  в дошкольную образовательную

организацию моего ребенка: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

"__" _____ 20__ года рождения, в образовательную организацию, реализующую

основную образовательную программу дошкольного образования.

     Ребенок  имеет  право  на  специальные   меры  поддержки  (гарантии)

отдельных   категорий   граждан   и   их   семей   (право  внеочередного/

ервоочередного направления в детский сад): ______________________________

_________________________________________________________________________

                (категория, N и дата выдачи документа)

Ребенок имеет право преимущественного направления в детский сад N ___

(основание: братья и (или) сестры, проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства, посещает детский сад N _____:

_________________________________________________________ (группа N ____)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) братьев и (или) сестер

_______________________________________________________ (группа N ____).)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) братьев и (или) сестер

Ребенок имеет потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии): ____________________________________________________________

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _____________________

Дата выдачи ___________________ Номер актовой записи ____________________

Место рождения ребенка: ____________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:

______________________________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии): _______________________________________

ИНН ребенка (при наличии): _________________________________________

Данные о степени родства заявителя: ___________________________________

Ребенок является _________ в семье.

Данные о родителях (законных представителях) ребенка:

Отец: ___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

            адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Мать: ___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

            адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

     Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки: ___________

_________________________________________________________________________

     Режим пребывания в ДОО: ____________________________________________

 (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня, продленного

                   дня, круглосуточного пребывания детей)

     Направленность дошкольной группы: __________________________________

    (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа, оздоровительная

                          с указанием типа)

     Обслуживающая медицинская организация: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается в случае постановки на учет в группу оздоровительной

                              направленности)

Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка ____________________.

Желаемая дата приема на обучение в ДОО: "___" ___________ 20____ года

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке

приоритета): ____________________________________________________________

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                              (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы:

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (по почте, лично)
Способ получения результата (по почте, лично)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

_____________________                      ______________________________

        Дата                                        Подпись/ФИО

Форма
заявления (запроса) о предоставлении подуслуги "Предоставление информации об очередности ребенка в электронном реестре" (рекомендуемая)

N запроса
	Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Адрес места жительства заявителя

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию об очередности моего ребенка

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)

"___" _______________________ 20____ года рождения, в электронном реестре

Автоматизированной информационной системы.

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                              (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы:

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (по почте, лично)
Способ получения результата (по почте, лично)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

_____________________                      ______________________________

        Дата                                        Подпись/ФИО

Форма
заявления (запроса) о предоставлении подуслуги "Внесение изменений в заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги" (рекомендуемая)

N запроса
	Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Адрес места жительства заявителя

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести в заявление (запрос) о ________________________________

                                      (указать в какое заявление (запрос)

                                          необходимо внести изменение)

в отношении моего ребенка ______________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ____ 20__ года рождения, следующие изменения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                              (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы:

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (по почте, лично)
Способ получения результата (по почте, лично)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

_____________________                      ______________________________

        Дата                                        Подпись/ФИО

Форма
заявления (запроса) о предоставлении подуслуги "Перевод из одной ДОО в другую ДОО"
(рекомендуемая)

N запроса
	Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Адрес места жительства заявителя

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести моего ребенка:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"__" ______ 20__ года рождения, из дошкольной образовательной организации

N _______ (группа _____________) в дошкольную образовательную организацию

N ____________________________________________________________.

(список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета))

     Ребенок  имеет  право   на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)

отдельных   категорий   граждан   и   их  семей   (право   внеочередного/

первоочередного направления в детский сад): _____________________________

_________________________________________________________________________

                (категория, N и дата выдачи документа)

Ребенок имеет право преимущественного направления в детский сад N ___

_________________________________________________________ (группа N ____)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) братьев и (или) сестер

_________________________________________________________ (группа N ____).)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) братьев и (или) сестер