Приложение N 2. Заявление медицинского работника о предоставлении компенсационной выплаты по оплате найма жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку компенсации расходов
по оплате найма (поднайма) жилого помещения
медицинским работникам государственных
учреждений здравоохранения
Московской области, расположенных
на территории Городского округа Балашиха

                                                                    Форма

                              В Администрацию Городского округа Балашиха

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (ФИО заявителя (полностью)

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

паспорт: серия __________ N ___________, выданный "__" _________ 20__ г.,

________________________________________________________________________,

компенсационную выплату по оплате  найма  (поднайма)  жилого  помещения -

однокомнатной квартиры, квартиры-студии, комнаты, двух (более)  комнатной

квартиры, частного жилого дома (нужное подчеркнуть), общей площадью _____

кв. м., расположенного по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период _______________________ (указываются месяцы отчетного квартала)

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1)

     ___________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2)

     ___________________________________________________________________.

     3)

     ___________________________________________________________________.

     4)

     ___________________________________________________________________.

     5)

     ___________________________________________________________________.

     6)

     ___________________________________________________________________.

     7)

     ___________________________________________________________________.

     8)

     ___________________________________________________________________.

     9)

     ___________________________________________________________________.

     10)

     ___________________________________________________________________.

     11)

     ___________________________________________________________________.

     С  Порядком  компенсации  расходов по оплате найма (поднайма) жилого

помещения      медицинским    работникам    государственных    учреждений

здравоохранения    Московской    области,   расположенных  на  территории

Городского округа Балашиха ознакомлен.

___________________________________   ___________   _____________________

         (ф.и.о. полностью)              (дата)           (подпись)