Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений и выдаче документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения

                                                      Главе Темниковского

                                                    муниципального района

                                   Заявление

           О переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     От__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор,  либо  собственники  жилого

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

если  ни  один  из  собственников  либо  иных  лиц   не     уполномочен в

установленном порядке представлять их интересы)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц Указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО, представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес, местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению.

     Место            нахождения             жилого             помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект  РФ,  муниципальное  образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,

                                   подъезд, этаж)

     Собственник                     жилого                     помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

     Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и  перепланировку  -

нужное указать) жилого помещения, занимаемого        на        основании

_________________________________________________________________________

_ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ: с ______________ 20__

г. по ______________ 20__ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с     ________ по

________ час. в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных  лиц  органов  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от ____________  г.  N__________;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                    (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                     (подпись)

     Отметка о нотариальном заверении подписей лиц*

     *Подписи ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5 перечня прилагаемых документов

     К заявлению прилагаются следующие документы

     1.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются вид  и  реквизиты  правоустанавливающих   документов на

переустраиваемое    и    (или)    перепланируемое         жилое помещение

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

     2.  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ___ листах;

     3. технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ___ листах;

     4. заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом, в  котором  оно  находится,  является,  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ___ листах;

     5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на ___ листах (при необходимости);

     6. иные документы: _________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

     ________________________________ 2020 г.

_________________________________________________________________________

     (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     ________________________________ 2020 г.

_________________________________________________________________________

     (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     ________________________________ 2020 г.

_________________________________________________________________________

     (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     ________________________________ 2020 г.

_________________________________________________________________________

     (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     *При пользовании жилым помещением на основании договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на  праве

собственности - собственником (собственниками)

     Следующие   позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление:

     Документы представлены на приеме _____________________________20__г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов

     Расписку получил _______________________________20__ г.

     Отметка об уведомлении: М.П.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись  и  расшифровка  подписи  заявителя)  (Должность,  подпись,

расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.)

     __________________________________________ _________________________

     (должность,  Ф.И.О.  должностного лица,)   (подпись)   принявшего

                                                    заявление)