Приложение 1. Заявка о предоставлении права пользования недрами с целью разведки и добычи на участке недр в Ненецком автономном округе

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление права пользования
участком недр местного значения для
разведки и добычи общераспространенных
полезных ископаемых, необходимых для
целей выполнения работ по строительству,
реконструкции, капитальному ремонту,
ремонту и содержанию автомобильных
дорог общего пользования"

Бланк организации                  Руководителю Департамента природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                                                                   Ф.И.О.

                                  ЗАЯВКА

   о предоставлении права пользования недрами с целью разведки и добычи

 ______________________________ на участке недр _________________________

   вид полезного ископаемого                    наименование участка недр

                       в Ненецком автономном округе

_________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя, адрес, ОГРН, ИНН и банковские

                  реквизиты, ф.и.о. руководителя - для

_________________________________________________________________________

      юридического лица; ф.и.о., место жительства, данные документа

           удостоверяющего его личность - для индивидуального

_________________________________________________________________________

   предпринимателя; если заявка подается от простого товарищества, то

                      перечисляются все участники;)

на основании абзаца 8 пункта 6 статьи 10.1 Закона Российской Федерации от

21.02.1992  N 2395-1 "О недрах"  просит  предоставить  право  пользование

недрами на участке недр _______________________________ с географическими

                          наименование участка недр

координатами угловых точек:

N точки	Северная широта			Восточная долгота
	град.	мин.	сек.	град.	мин.	сек.

(указать систему координат)

площадью ________________________________________________________________

                     (в квадратных километрах или гектарах)

для разведки и добычи ___________________________________________________

                       (вид общераспространенного полезного ископаемого)

в объеме ____________________________ на срок ___________________________

         (в тысячах кубических метров)           (в месяцах или годах)

для использования при проведении ________________________________________

________________________________________________________________________,

(виды работ, выполняемых по государственному или муниципальному контракту

_________________________________________________________________________

    (дата и номер гражданско-правового договора на выполнение работ,

 заключенного в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ

    "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для

обеспечения государственных и муниципальных нужд" или Федеральным законом

   от 18.07.2011 N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными

                        видами юридических лиц")

Перечень прилагаемых документов:

должность

уполномоченного лица заявителя               подпись            ФИО