Приложение N 1. Заявление об оплате (возмещении) проезда

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях оплаты или
возмещения проезда к месту отдыха
и обратно детям, находящимся
в трудной жизненной ситуации

                                В Управление социальной защиты

                                населения Администрации города Муравленко

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    об оплате (возмещении) проезда

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1.  Принадлежность  к  гражданству:  гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: ________________________тел._____________

                 (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3.  Прошу  оплатить  (возместить) проезд к месту отдыха и обратно, в

том  числе  по  предоставленной  путевке в детский оздоровительный лагерь

(лечебное учреждение)

_________________________________________________________________________

                 (указать маршрут к месту отдыха и обратно)

_________________________________________________________________________

                    (указать название лагеря (учреждения))

на _____смену с __________________________по_____________________20__года

моему ребенку____________________________________________________________

                (Ф.И.О. ребенка полностью; число, месяц, год рождения)

учащегося (ейся) __________класса, общеобразовательного учреждения

________________________ в связи с трудной жизненной ситуацией __________

_____________________________________________________ (указать категорию)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	4.
2.	5.
3.	6.

     4.  Я  согласен  (а)  на  осуществление  обработки моих персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                              ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись