Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 28.05.2021 N 214-П

Приложение N 1
к Порядку

                            _____________________________________________

                                (должность, Ф.И.О. должностного лица

                            _____________________________________________

                              министерства сельского хозяйства и рыбной

                            _____________________________________________

                                промышленности Астраханской области,

                            _____________________________________________

                                уполномоченного принимать заявления

                               о предоставлении субсидии на поддержку

                                сельскохозяйственного страхования)

                            от __________________________________________

                                     (полное наименование, ИНН, Ф.И.О.

                            _____________________________________________

                            руководителя заявителя - юридического лица

                            Ф.И.О., ИНН _________________________________

                                         или заявителя физического лица)

                            _____________________________________________

                            адрес регистрации по месту жительства:

                            _____________________________________________

                                (в отношении руководителя заявителя -

                            _____________________________________________

                                  юридического лица или заявителя -

                            ____________________________________________,

                                         физического лица)

                            паспорт: серия ______________________________

                            N ___________________________________________

                            выдан _______________________________________

                                               (кем)

                            _____________________________________________

                                              (когда)

  Заявление о предоставлении субсидии на поддержку сельскохозяйственного

                               страхования

      В соответствии с  Порядком  предоставления  субсидии  на  поддержку

 сельскохозяйственного    страхования,    утвержденным     постановлением

 Правительства Астраханской области от _________ N ___ (далее - Порядок),

 прошу предоставить мне субсидию ________________________________________

                                        (наименование субсидии)

 в целях возмещения затрат по направлению _______________________________

 ____________________________________________________ (далее - субсидия).

      Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления ______________

 _______________________________________________________________________:

                    (наименование или Ф.И.О. заявителя)

      - _______________________ сельскохозяйственным товаропроизводителем

      (является /не является)

 в   соответствии   со   статьей  3  Федерального  закона  от  29.12.2006

 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства";

      - не является иностранным юридическим  лицом,  а  также  российским

 юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале   которого доля

 участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

 государство или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

 финансов  Российской  Федерации  перечень   государств   и   территорий,

 предоставляющих льготный налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

 предусматривающих раскрытия и предоставления информации  при  проведении

 финансовых  операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности    превышает 50

 процентов;

      - не являлся получателем средств из бюджета Астраханской области  в

 со ответствии  с  иными  нормативными  правовыми   актами   Астраханской

 области, на цели, указанные в настоящем заявлении, а  также  не  являлся

 получателем субсидии по одним и тем же основаниям (на возмещение одних и

 тех же затрат) в соответствии с Порядком;

      -  не  находится   в   процессе   реорганизации   (за   исключением

 реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому   лицу   другого

 юридического лица), ликвидации, в отношении него  не  введена  процедура

 банкротства, деятельность не приостановлена в  порядке,  предусмотренном

 законодательством Российской Федерации  (для  заявителей  -  юридических

 лиц);

      -   не   прекратил   деятельности   в   качестве    индивидуального

 предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

      - ____________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

      (имеет /не имеет)

 страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов, подлежащих  уплате   в

 соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о   налогах и

 сборах, в размере,  превышающем  100  рублей,  срок  исполнения  которой

 наступил более чем за 45 дней до дня обращения за получением субсидии;

      -  ___________________  соглашение  о  реструктуризации    долгов в

      (заключено /не заключено)

  соответствии с Федеральным законом от 09.07.2002 N 83-ФЗ "О  финансовом

 оздоровлении сельскохозяйственных товаропроизводителей" ________________

 _______________________________________________________________________;

      (дата и N соглашения о реструктуризации долгов при его наличии)

      - не имеет просроченной задолженности по заработной плате за два  и

 более календарных месяца;

      -  не  имеет  просроченной  (неурегулированной)    задолженности по

 денежным обязательствам перед Астраханской областью;

      - в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

 законодательством Астраханской области, представлена отчетность о  своем

 финансово-экономическом  состоянии   за   последний   отчетный   период,

 предшествующий дате обращения за  получением  субсидии  (за  исключением

 заявителей,  которые  начали  хозяйственную   деятельность   в   текущем

 финансовом периоде);

      - не привлекался  к  ответственности  за  несоблюдение   запрета на

 выжигание сухой травянистой растительности, стерни,  пожнивных  остатков

 (за  исключением  рисовой  соломы)   на   землях   сельскохозяйственного

 назначения,  установленного  постановлением   Правительства   Российской

 Федерации от 16.09.2020 N 1479 "Об утверждении  Правил  противопожарного

 режима в Российской Федерации".

      Обязуюсь обеспечить достижение значений результатов  предоставления

 субсидии на поддержку сельскохозяйственного  страхования,  установленных

 Порядком.

      Согласен на проведение министерством сельского хозяйства  и  рыбной

 промышленности   Астраханской   области,    органами    государственного

 финансового контроля Астраханской  области  в  отношении  меня  проверок

 соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

      Уведомляю о том, что ______________________________________________

                               (наименование или Ф.И.О. заявителя)

 ____________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

    (реализует / не реализует)

 инвестиционных   проектов,  реализуемых   на   территории   Астраханской

 области в соответствии с  Законом  Астраханской  области  от  27.09.2017

 N 55/2017-ОЗ  "Об  отдельных   вопросах   осуществления   инвестиционной

 политики на территории Астраханской области" ___________________________

                   (наименование инвестиционного проекта при его наличии)

 _______________________________________________________________________.

      Гарантирую,  что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

 заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна,  актуальна

 и  оформлена  надлежащим  образом.  С  нормативными     правовыми актами

 Российской Федерации и Астраханской  области,  регулирующими   порядок и

 условия предоставления субсидии, ознакомлен, их содержание и  смысл  мне

 понятны, обязуюсь выполнять установленные ими требования. Об  уголовной,

 административной и гражданско-правовой ответственности за  представление

 заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

 нарушение  целей, порядка и условий предоставления субсидии мне известно

 _____________________________________.

     (подпись, расшифровка подписи)

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие __________________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального  района

                          Астраханской области)

 и министерству сельского хозяйства и рыбной промышленности  Астраханской

 области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования   средств

 автоматизации обработку моих персональных данных,  а  именно  совершение

 действий, предусмотренных пунктом 3  статьи  3  Федерального   закона от

 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   со    сведениями,

 представленными мной в  целях  получения  субсидии.  Настоящее  согласие

 действует со дня подписания настоящего заявления.

      Также даю свое согласие на осуществление __________________________

 ________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                          Астраханской области)

 и министерством сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской

 области проверок достоверности  сведений  и  документов,  представленных

 мной в целях предоставления субсидии. Настоящее  согласие  действует  со

 дня подписания настоящего заявления.

      Прошу перечислить причитающуюся  мне  сумму  субсидии  по  договору

 сельскохозяйственного страхования (сострахования) от ___________________

 N _________ на счет:

 _______________________________________________________________________.

       (указывается счет страховой организации, с которой заключен

        соответствующий договор сельскохозяйственного страхования

    (сострахования) (страховой организации, принявшей обязательства по

   договору сельскохозяйственного страхования (сострахования) в случае,

 указанном в абзаце двенадцатом пункта 2.5 раздела 2 Порядка), открытый в

     учреждении Центрального банка Российской Федерации или кредитной

                               организации)

      Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

 наименование  и  организационно-правовая  форма  страховой   организации

 (страховой    организации,    принявшей    обязательства   по   договору

 сельскохозяйственного страхования (сострахования) в случае, указанном  в

 абзаце двенадцатом пункта 2.5 раздела 2 Порядка): ______________________

 _______________________________________________________________________;

 ИНН ___________________________________________________________________;

 банк __________________________________________________________________;

 БИК ___________________________________________________________________;

 ОКТМО__________________________________________________________________.

      Уведомление   о   решении,   принятом  по  результатам рассмотрения

 настоящего заявления, прошу направить: _________________________________

               (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте

 ________________________________________________________________________

         (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

 _______________________________________________________________________.

 Приложение:

 ________________________________________________________________________

     (документы, прилагаемые к заявлению, с указанием их наименований,

 ________________________________________________________________________

            реквизитов и количества листов каждого документа)

 __________________________________          "____" _______________ 20 г.

 (Ф.И.О., подпись, печать заявителя                    (дата

        (при наличии печати)                    составления заявления)

      Настоящее заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  проверены,

 принято  решение  об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство

 сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

 _________________________________________       "____" ___________ 20 г.

 (Ф.И.О., должность, подпись должностного                (дата

    лица органа местного самоуправления             принятия решения)

 муниципального района Астраханской области,

    уполномоченного на проверку заявления)

      Настоящее заявление и прилагаемые к  нему  документы   поступили на

 рассмотрение в министерство сельского хозяйства и рыбной  промышленности

 Астраханской области:

 ______________________________________           "____" ___________20 г.

 (Ф.И.О., должность, подпись должностного                 (дата

  лица министерства  сельского хозяйства            принятия заявления)

   и рыбной промышленности Астраханской

 области, принявшего заявление и документы)