Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
муниципального района
"Думиничский район"

                                Заявление

                       о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

р/сч ____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

корр. счет ______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон (_______)_____________________, факс (_______)__________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД):

Вид деятельности	КОД в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                 (наименование видов продукции (работ, услуг))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит  предоставить  субсидию  на   возмещение   следующих   затрат   по

мероприятию:

_________________________________________________________________________

                            (наименование мероприятия)

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя		Ед. изм.	Значение показателя
			Календарный год, предшествующий году, в котором подается заявка	С начала текущего календарного года на 1 число месяца, в котором подается заявка	За последний календарный квартал текущего года	Календарный год, следующий за годом, в котором подается заявка (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг		тыс. руб.
Среднем