Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
муниципального района
"Думиничский район"

                                Заявление

                       о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

р/сч ____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

корр. счет ______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон (_______)_____________________, факс (_______)__________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД):

Вид деятельности	КОД в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                 (наименование видов продукции (работ, услуг))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит  предоставить  субсидию  на   возмещение   следующих   затрат   по

мероприятию:

_________________________________________________________________________

                            (наименование мероприятия)

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя		Ед. изм.	Значение показателя
			Календарный год, предшествующий году, в котором подается заявка	С начала текущего календарного года на 1 число месяца, в котором подается заявка	За последний календарный квартал текущего года	Календарный год, следующий за годом, в котором подается заявка (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг		тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника на дату окончания отчетного периода		руб.
Средняя численность работников на дату окончания отчетного периода, всего		чел.
В том числе	- списочного состава (без внешних совместителей)	чел.
	- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера	чел.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней (начислено/оплачено)		тыс. руб.
Режим налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства

3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест __________ лет.

4. Количество новых рабочих мест, предполагаемых к созданию в случае

получения субсидии в испрашиваемом размере _____________________________.

     Достоверность представленных сведений гарантируем.

     С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию представленных данных.

Руководитель ______________________________ (Ф.И.О.) __________ (подпись)

Главный бухгалтер _________________________ (Ф.И.О.) __________ (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

Исполнитель: __________________________________________ (Ф.И.О., телефон)