Приложение N 4. Форма сообщения общественного объединения, включенного в реестр незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента, об изменении сведений, указанных в части третьей статьи 29.1 Федерального закона от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

0

1

1

Полное наименование общественного объединения

2

Порядковый номер в реестре незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента

3

Информация представляется за отчетный период с "__"________ 20__ г.

по "__"________ 20__ г.

4

В отчетном периоде изменились сведения об общественном объединении, указанные в части третьей статьи 29.1 Федерального закона от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях":

наименование (лист А)

цели деятельности (лист А)

структура (лист А)

территория осуществления деятельности (лист А)

руководитель (руководители) (лист Б)

адрес (место нахождения) руководящего органа общественного объединения, по которому осуществляется связь с общественным объединением (лист А)

источники формирования денежных средств и (или) иного имущества (лист В)

банковские счета, используемые для осуществления деятельности (лист А)

устав (прилагается к сообщению)

(нужное отметить знаком "V")

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

0

2

5

Сведения о лице, представившем сообщение:

5.1

Наименование должности руководителя постоянно действующего руководящего (исполнительного) органа общественного объединения (при наличии); сведения о документах, которыми иное лицо уполномочено действовать от имени общественного объединения

5.2

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.3

Гражданство (при наличии)

5.4

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

5.5

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владения)

Корпус (строение)

Квартира

Контактный телефон

5.6

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

6

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю

"___"__________ 20__ г.

(подпись)

7

Информация представлена

непосредственно

в виде почтового отправления с описью вложения

в форме электронных

документов с использованием

информационно-телекоммуникационных

сетей общего пользования, в

том числе сети "Интернет"

(нужное отметить знаком "V")

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист А

1

Новое полное и сокращенное (при наличии) наименование общественного объединения

2

Структура общественного объединения:

2.1

Руководящие органы:

2.1.1

2.1.2

2.1.3

2.2

Контрольно-ревизионные органы:

2.2.1

2.2.2

2.3

Отделения и иные структурные подразделения:

2.3.1

2.3.2

2.3.3

2.3.4

2.3.5

2.4

Количество участников (членов)

3

Цели деятельности общественного объединения:

4

Территория, в пределах которой общественное объединение осуществляет свою деятельность

5

Сведения о банковских счетах, используемых для осуществления деятельности общественного объединения (основные банковские реквизиты, в том числе с указанием лица, на которого оформлен банковский счет)

6

Адрес (место нахождения) руководящего органа общественного объединения, по которому осуществляется связь с общественным объединением:

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист А

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира (комната, офис и прочее)

7

Адрес электронной почты, по которому осуществляется связь с общественным объединением (при наличии)

8

Номер телефона, по которому осуществляется связь с общественным объединением

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист Б

1

Сведения о руководителе (руководителях):

1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.2

Гражданство (при наличии)

1.3

Данные документа, удостоверяющего личность

1.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

1.5

Реквизиты документа, подтверждающего право действовать от имени общественного объединения

2

Дата избрания руководителя (руководителей)

3

Наименование руководящего органа, принявшего решение об избрании руководителя

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист В

1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

1.1

Наименование иностранного государства

1.2

Наименование государственного органа иностранного государства

1.3

Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества

2

Международная или иностранная организация

2.1

Полное наименование

2.2

Наименование иностранного государства

2.3

Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества

3

Иностранный гражданин

3.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

3.2

Гражданство

3.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

3.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

3.5

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист В

4

Лицо без гражданства

4.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

4.3

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.4

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

5

Уполномоченное лицо

5.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.2

Гражданство (при наличии)

5.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

5.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.5

Основание полномочия

5.6

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

5.7

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

5.7.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

5.7.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист В

5.7.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.7.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

6

Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное имущество от иностранных источников

6.1

Полное наименование

6.2

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

6.3

Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество

6.3.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

6.3.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист В

6.3.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

6.3.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

6.3.5

Уполномоченное лицо

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист В

Основание полномочия

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист В

7

Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и иное имущество от иностранных источников

7.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

7.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

7.3

Адрес места жительства в Российской Федерации

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

7.4

Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество:

7.4.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

7.4.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

7.4.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Форма N 

О

И

И

0

0

1

Страница

лист Г