Приложение. Уведомление общественного объединения, функционирующего без приобретения прав юридического лица, о получении (намерении получать) денежных средств и (или) иного имущества от иностранных источников и об участии (намерении участвовать) в политической деятельности на территории Российской Федерации

1

Сведения об общественном объединении, функционирующем без приобретения прав юридического лица

1.1

Полное наименование

1.2

Сокращенное наименование (при наличии)

1.3

Дата создания

1.4

Территория, в пределах

которой общественное объединение, осуществляет свою деятельность

1.5

Структура общественного объединения:

1.5.1

Руководящие органы:

1.5.1.1

1.5.1.2

1.5.1.3

1.5.1.4

1.5.2

Контрольно-ревизионные органы:

1.5.2.1

1.5.2.2

1.5.3

Отделения и иные структурные подразделения:

1.5.3.1

1.5.3.2

1.5.3.3

1.5.3.4

1.5.3.5

1.5.3.6

1.5.3.7

1.5.3.8

1.5.4

Количество участников (членов)

1.6

Сведения о руководителе (руководителях):

1.6.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.6.2

Гражданство (при наличии)

1.6.3

Данные документа, удостоверяющего личность

1.6.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

1.6.5

Реквизиты документа, подтверждающего право действовать от имени общественного объединения

1.7

Сведения об учредителе (учредителях):

1.7.1

Физическое лицо:

1.7.1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.7.1.2

Гражданство (при наличии)

1.7.1.3

Данные документа, удостоверяющего личность

1.7.1.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

1.7.2

Общественное объединение - юридическое лицо:

1.7.2.1

Полное наименование

1.7.2.2

Основной государственный регистрационный номер (для российского юридического лица)

1.7.2.3

Наименование иностранного государства - страны происхождения (для международной или иностранной организации)

1.8

Адрес (место нахождения) руководящего органа общественного объединения, по которому осуществляется связь с общественным объединением:

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира (комната, офис и прочее)

1.9

Адрес электронной почты, по которому осуществляется связь с общественным объединением (при наличии)

1.10

Номер телефона, по которому осуществляется связь с общественным объединением

1.11

Сведения о банковских счетах, используемых для осуществления деятельности общественного объединения (основные банковские реквизиты, в том числе с указанием лица, на которого оформлен банковский счет)

2

Цели деятельности общественного объединения, функционирующего без приобретения прав юридического лица

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

3

Сферы, в которых общественным объединением, функционирующим без приобретения прав юридического лица, осуществляется политическая деятельность на территории Российской Федерации, и формы ее осуществления

3.1

Сферы, в которых осуществляется политическая деятельность на территории Российской Федерации:

3.1.1

3.1.2

3.1.3

3.1.4

3.1.5

3.1.6

3.1.7

3.1.8

3.2

Формы осуществления политической деятельности на территории Российской Федерации:

3.2.1

3.2.2

3.2.3

3.2.4

3.2.5

3.2.6

3.2.7

3.2.8

4

Сведения об источниках формирования денежных средств и (или) иного имущества общественного объединения, функционирующего без приобретения прав юридического лица

4.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

4.1.1

Наименование иностранного государства

4.1.2

Наименование государственного органа иностранного государства

4.1.3

Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества

4.2

Международная или иностранная организация

4.2.1

Полное наименование

4.2.2

Наименование иностранного государства

4.2.3

Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества

4.3

Иностранный гражданин

4.3.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.3.2

Гражданство

4.3.3

Данные документа,

удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

4.3.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.3.5

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

4.4

Лицо без гражданства

4.4.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.4.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

4.4.3

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.4.4

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

4.5

Уполномоченное лицо

4.5.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.5.2

Гражданство (при наличии)

4.5.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

4.5.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.5.5

Основание полномочия

4.5.6

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

4.5.7

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

4.5.7.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

4.5.7.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

4.5.7.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.5.7.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.6

Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное имущество от иностранных источников

4.6.1

Полное наименование

4.6.2

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

4.6.3

Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество

4.6.3.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

4.6.3.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

4.6.3.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.6.3.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.6.3.5

Уполномоченное лицо

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Основание полномочия

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.7

Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и иное имущество от иностранных источников

4.7.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.7.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

4.7.3

Адрес места жительства в Российской Федерации

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.7.4

Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество:

4.7.4.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

4.7.4.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

4.7.4.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.7.4.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.7.4.5

Уполномоченное лицо

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Основание полномочия

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.8

Гражданин Российской Федерации и (или) российское юридическое лицо, действующие в качестве посредника при получении денежных средств и иного имущества от иностранных источников

4.8.1

Денежные средства и (или) иное имущество получены от действующего в качестве посредника:

гражданина Российской Федерации

российского юридического лица

(нужное отметить знаком "V")

4.8.2

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, действующего в качестве посредника. Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения):

4.8.3

Наименование российского юридического лица, действующего в качестве посредника:

4.8.4

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

4.8.5

Субъект, от которого передаются денежные средства и иное имущество:

4.8.5.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

4.8.5.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

4.8.5.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.8.5.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.8.5.5

Уполномоченное лицо

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Основание полномочия

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо:

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Лицо без гражданства:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.9

Сведения об иных источниках формирования денежных средств и (или) иного имущества

4.9.1

4.9.2

4.9.3

4.9.4

5

Сведения о заявителе

5.1

Полномочия лица действовать от имени общественного объединения, функционирующего без приобретения прав юридического лица:

руководитель

иное уполномоченное лицо, имеющее право действовать от имени общественного объединения

(нужное отметить знаком "V")

5.2

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.3

Гражданство (при наличии)

5.4

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

5.5

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Контактный телефон

6

Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны

Заявитель

"___"__________ 20__ г.

(подпись)

7

Уведомление представлено

непосредственно

в виде почтового отправления с описью вложения

в форме электронного

документа с использованием

информационно-телекоммуникационных

сетей общего пользования, в

том числе сети "Интернет"

(нужное отметить знаком "V")