Приложение N 5. Форма заявления общественного объединения, включенного в реестр незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента, об исключении из реестра незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента

Форма N 

И

О

О

0

0

1

Страница

0

1

1

Полное наименование общественного объединения

2

Порядковый номер в реестре незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента

3

Заявление представлено в связи с тем, что:

общественное объединение не получает денежные средства и (или) иное имущество от иностранных источников

общественное объединение не участвует в политической деятельности на территории Российской Федерации

(нужное отметить знаком "V")

4

Сведения о заявителе

4.1

Полномочия лица действовать от имени незарегистрированного общественного объединения, выполняющего функции иностранного агента:

руководитель

иное уполномоченное лицо, имеющее право действовать от имени общественного объединения

(нужное отметить знаком "V")

Форма N 

И

О

О

0

0

1

Страница

0

2

40.2

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

ИНН (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Должность

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Квартира

Контактный телефон

Адрес электронной почты (e-mail)

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

подтверждаю, что содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах (заявитель имеет право представить документы, подтверждающие информацию, указанную в разделе 3 заявления) сведения достоверны.

Мне известно, что:

- поступление в Минюст России (его территориальный орган) настоящего заявления является основанием для проведения проверки общественного объединения, включенного в реестр незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента;

- решение об исключении общественного объединения из реестра незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента, или об отказе в исключении общественного объединения из указанного реестра будет принято Минюстом России (его территориальным органом) не позднее чем через месяц со дня окончания проведения проверки;

- представление недостоверных сведений о прекращении общественным объединением участия в политической деятельности и получения денежных средств и (или) иного имущества от иностранных источников является основанием для отказа в исключении общественного объединения из реестра незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента;

- решение об отказе в исключении общественного объединения из реестра незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента, может быть обжаловано общественным объединением в суд.

Заявитель

(подпись)