Приложение 3. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2021 году субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие кинематографии

Приложение 3
к распоряжению
Комитета по культуре
Санкт-Петербурга
от 3 июня 2021 г. N 722

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2021 году субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие кинематографии

1. Наименование кинофильма:

2. Заявитель (полное наименование организации-заявителя, ИНН, КПП):

3. Место нахождения организации-заявителя:

4. Веб-сайт:

5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

6. Общий объем затрат на создание кинофильма:

7. Творческая концепция национального фильма, параметры кинофильма (в соответствии с требованиями к выполнению работ, оказанию услуг по созданию национальных фильмов, утвержденными Комитетом по культуре Санкт-Петербурга), продолжительность фильма, состав творческой группы по созданию национального фильма, срок окончания процесса создания национального фильма.

8. Презентация национального фильма (сюжет национального фильма, локации, используемые при создании национального фильма, описание компаний-производителей (сопродюсеров), состав режиссерско-постановочной группы, артистического персонала, привлекаемых в связи с созданием национального фильма, раскадровку национального фильма, сведения о целевой аудитории).

9. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для создания национального фильма

Наименование организации, Ф.И.О индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

10. Сведения о документах, подтверждающих наличие договорных отношений между продюсером либо правообладателем национального фильма, которому выдано удостоверение национального фильма незавершенного производством фильма, выданного в соответствии с приказом Министерства культуры Российской Федерации от 20.04.2012 N 356 "Об утверждении Административного регламента Министерства культуры Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче удостоверений национального фильма" (далее - удостоверение национального фильма), и организацией-заявителем об участии в создании национального фильма. ^*

11. Лица, ответственные за создание национального фильма

N п/п	Должность	Ф.И.О (полностью)	Контактный телефон, e-mail	Опыт участия в создании национальных фильмов
	Руководитель организации-заявителя
	Главный бухгалтер организации-заявителя
	Режиссер-постановщик

12. Опыт по созданию национальных фильмов при государственной финансовой поддержке:

N п/п	Созданные национальные фильмы	Периоды создания

13. Общий объем затрат на создание национального фильма

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджеты других уровней	Сумма	Источник финансирования
	Итого

____________________________________________ (далее - организация)

        (наименование организации)

выражает согласие на публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об

организации, связанной с конкурсным отбором на предоставление

субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным

некоммерческим организациям на развитие кинематографии.

Дата заполнения заявки _____ ____________.

Руководитель организации-заявителя  ____________________  (Ф.И.О)

                                         (подпись)

Главный бухгалтер

организации-заявителя               ____________________  (Ф.И.О)

                                          (подпись)

              М.П.

Дата представления заявки в Комитет

по культуре Санкт-Петербурга         ____ ____________ __________

------------------------------

^*_{Указываются в случае, если организация-заявитель не является продюсером (правообладателем) удостоверения национального фильма.}

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.