Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Признание садового дома жилым домом и

жилого дома - садовым домом"

                         Форма согласия

               на обработку персональных данных

                                                      Главе Администрации

                                           ______________________________

                                         (указывается полное наименование

                                                         должности и ФИО)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       контактный телефон

                                           ______________________________

                             Заявление

        о согласии на обработку персональных данных лиц,

                    не являющихся заявителями

     Я, _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ___________ номер ________________ дата выдачи:

"____" ____________ 20 ___ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     согласен    (на)   на  обработку  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальных        услуг)      Администрацией    ______________________

(Уполномоченным    органом),  иными  органами  и  организациями  с  целью

___________________________________        (указывается      наименование

муниципальной услуги, для получения которой подается заявление).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27.07.2006  г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

посредством  направления  мною  письменного  уведомления  в филиал (отдел

филиала) ГКУ РЦСПН не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.

"____" ____________ 20 ___ г. _______________/ _________________________/

                                  подпись         расшифровка подписи

И.о. управляющего делами Администрации

Б.Г. Никонова