Приложение. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о
перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, и
государственная собственность на
которые не разграничена, и земельных
участков, находящихся в частной
собственности"

В Администрацию Поронайского городского округа

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия,

номер, наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи документа)

________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ____________________________________________

место жительства (место нахождения) ____________

________________________________________________

телефон ________________________________________

в лице _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя заявителя)

________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия,

номер, наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи документа)

________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

Заявление

Прошу заключить соглашение о перераспределении земельного  участка с

кадастровым номером ________________________________________________

(указывается     при    наличии),    расположенного    по    адресу:

___________________________________________________________________,

находящегося  в  муниципальной   собственности  или  государственная

собственность на который  не  разграничена, и  земельного  участка с

кадастровым номером _____________________________, расположенного по

адресу: ___________________________________________________________.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

"___" ___________ 20___ года          ______________________________

                                                (подпись)