Приложение N 1. Анкета гражданина для проведения индивидуального комплексного обследования на предмет пересмотра или сохранения его гражданско-правового статуса

Приложение N 1
к Положению о
межведомственной комиссии по
проведению индивидуального комплексного
обследования граждан, страдающих
психическими расстройствами, проживающих
в стационарных организациях социального
обслуживания Новгородской области

                               АНКЕТА

   гражданина для проведения индивидуального комплексного обследования

  на предмет пересмотра или сохранения его гражданско-правового статуса

     Название организации _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации (Ф.И.О.) __________________________________

     Номер телефона руководителя организации ____________________________

     Круглосуточный номер контактного телефона организации ______________

     E-mail организации _________________________________________________

      Данные гражданина для проведения индивидуального комплексного

         обследования на предмет пересмотра или сохранения его

                    гражданско-правового статуса

     Дата заполнения анкеты _____________________________________________

     Медицинская карта N ________________________________________________

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения, возраст (полных лет) _____________________________

     4. Диагноз _________________________________________________________

     5. Инвалидность ____________________________________________________

                    (группа инвалидности, срок установления инвалидности)

     6. Гражданско-правовой статус ______________________________________

                                 (дееспособный (ая), недееспособный (ая),

                                      ограниченно дееспособный (ая))

     7. Наследственность ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Анамнез жизни и заболевания _____________________________________

     9. Дата поступления в организацию __________________________________

     10. Статус  при  поступлении  в  организацию  (описание  клинической

картины заболевания (заболеваний)) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз при поступлении в организацию ______________________________

     10.1. План обследования при поступлении в организацию ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.2. Назначения при поступлении в организацию _____________________

_________________________________________________________________________

     11. Динамика состояния за период нахождения в организации __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Наличие сопутствующих заболеваний и их динамика ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Направлялся  ли  гражданин  в  медицинский  (ие) стационар (ы) в

связи с:

     обострением психического состояния _________________________________

     с другими заболеваниями ____________________________________________

           (куда, с каким диагнозом, диагноз, установленный в медицинском

стационаре)

     14. Клиническая  картина  заболевания на  данный  момент  (подробное

описание) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Перечень  последних  анализов  (даты  проведения,  результаты  в

случае отклонения от нормы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Проводимая терапия (назначения, препараты, дозы) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Проводимые реабилитационные мероприятия

     Индивидуальная   программа   реабилитации  инвалида  (индивидуальная

программа реабилитации (абилитации) инвалида) N _________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     содержание _________________________________________________________

     медицинская реабилитация ___________________________________________

     социально-средовая реабилитация ____________________________________

     социально-психологическая реабилитация _____________________________

     социально-культурная реабилитация (абилитация) _____________________

     социально-бытовая адаптация ________________________________________

     нуждаемость в технических средствах реабилитации ___________________

     18. Уровень образования ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие общего образования _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие профессионального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Наличие закрепленного жилого помещения (адрес) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Наличие  родственников,  которые  могут  осуществлять   уход  за

гражданином _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Мнение   получателя    социальных   услуг  о  желательной  форме

жизнеустройства и обслуживания __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации ______________ И.О. Фамилия

                                (подпись)

     "___" _____________ 20 ___ года