Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии на возмещение части
затрат по оплате арендных платежей
за помещения, арендуемые для
предоставления услуг в сфере
физической культуры и спорта

                                      На бланке юридического лица

                                      (индивидуального предпринимателя)

                                      Начальнику управления по физической

                                      культуре и спорту Администрации

                                      города Ноябрьска

                        Заявка на участие в отборе

Сведения о заявителе
Наименование и организационно-правовая форма юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
ИНН/КПП
ОГРН/ОГРИП
Регистрационный номер в ПФР
Вид экономической деятельности
Юридический и почтовый адрес
Номер телефона/факса
Email
Контактное лицо (ФИО, телефон)
Банковские реквизиты заявителя
Наименование и местонахождение банка
БИК банка
Корреспондентский счет банка
ИНН/КПП банка
Расчетный счет
Информация об оказываемых услугах
Место осуществления предпринимательской деятельности (адрес арендуемого помещения)
Общая площадь арендуемых помещений
Площадь помещений, арендуемых для оказания услуг в сфере физической культуры и спорта
Описание оказываемых услуг
Категория потребителей услуг (возраст, граждане с ограниченными возможностями здоровья и т.д.)

в соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии  юридическим лицам,

индивидуальным  предпринимателям  на  возмещение  части  затрат по оплате

арендных  платежей  за  помещения,  арендуемые для предоставления услуг в

сфере  физической культуры и спорта (далее - Порядок), прошу предоставить

субсидию в размере _______________________________________________ рублей

                                 (сумма прописью)

в целях    возмещения   части  затрат  по  оплате  арендных  платежей  за

помещения,   арендуемые  для  предоставления  услуг  в  сфере  физической

культуры и спорта за период _____________20___ года.

     Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N п/п	Наименование документа	N страницы
1.
2.

     С условиями Порядка ознакомлен.

     Подавая настоящую  заявку  на  участие  в  отборе,  подтверждаю, что

________________________________________________________________________,

                     (наименование участника отбора)

соответствует требованиям указанным в пункте 2.3 Порядка.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  проверку  и  обработку  данных, указанных в

настоящей заявке (для индивидуальных предпринимателей).

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

________________________________________________________________________,

                    (наименование участника отбора)

о подаваемой  заявке  на  участие в отборе, иной информации о юридическом

лице,  индивидуальном  предпринимателе как об участнике отбора, связанной

с соответствующим отбором.

     В  случае  получения  субсидии  выражаю  согласие  на  осуществление

главным  распорядителем  бюджетных  средств,  предоставившим  субсидию  и

органом  муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________ / ______________ /

                                                "___ " __________20___ г.

М.П. (при наличии)