Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 1 июня 2021 г. N 208

"Форма N 4
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

               Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

    _____________________________________________________________

                      (наименование отделения)

Заявление
о предоставлении единого социального проездного билета

     1. Заявитель ______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета* ________________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

проживающий(ая):

адрес регистрации по месту жительства __________________________________,

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

     2. Представитель   (представитель  заявителя,  опекун,   попечитель)

(нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя,

                           опекуна, попечителя)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

номер контактного телефона _____________________________________________,

     3.  Прошу  выдать  единый  социальный проездной билет для проезда на

городском  автомобильном  пассажирском  транспорте  общего  пользования в

черте города (кроме такси).

     4. Обязательство:

     Обязуюсь   возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия    документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     5.  Уведомление о принятом решении прошу направить(сделать отметки в

соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

		посредством СМС-сообщения;
		путем направления (вручения) письменного извещения.

     6. К заявлению прилагаю документы:

N пп.	Наименование документа
1
2
3
и т.д.

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

*сведения представляются по инициативе заявителя

                           ".