Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 1 июня 2021 г. N 208

"Форма
к Порядку выдачи удостоверения гражданам
Российской Федерации, относящимся
к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 11 марта 2016 г. N 106

                      Государственное казенное учреждение

                      "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                      (далее - ГКУ ЦСПСО)

                      от ________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

                      ___________________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу:

                      паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                      серия ____________ номер __________________________

                      кем выдан _________________________________________

                      дата выдачи _______________________________________

                      гражданство _______________________________________

                      номер страхового свидетельства обязательного

                      пенсионного страхования* __________________________

                      телефон (для СМС информирования)___________________

                      от ________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя)

                      ___________________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу: _______________________

                      ___________________________________________________

                      паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                      серия ____________ номер __________________________

                      кем выдан _________________________________________

                      дата выдачи _______________________________________

                      действующий на основании

                      ___________________________________________________

                      (указать документ, подтверждающий полномочия представителя)

                      серия ____________ номер __________________________

                      кем выдан _________________________________________

                      дата выдачи _______________________________________

                      номер контактного телефона ________________________

                      адрес электронной почты____________________________

Заявление
о выдаче (замене) удостоверения

Прошу выдать ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

удостоверение (дубликат удостоверения) категории дети войны (нужное

прописать).

Обстоятельства замены удостоверения _____________________________________

                                       (утрата, непригодность, иное)

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

 /-\

 \-/  путем направления (вручения) письменного извещения:

 /-\

 \-/ СМС-сообщением на номер ____________________________________________

          Опись документов, прилагаемых к заявлению

N	Наименование документа	Количество
1
2
3

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Подпись заявителя: _______________ дата: "___" _____________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя: ________ дата: "___" __________ 20___ г.

Заявление принял:

______________  _______________  ________________________________________

    (дата)          (подпись)        (Ф.И.О (последнее - при наличии)

                                          специалиста Учреждения)

__________________________________________________________________

* сведения представляются по инициативе заявителя

                                     ".