Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики от 3 июня 2021 г. N 97 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Карачаево-Черкесской Республики государственной услуги "Назначение ежемесячной компенсации в возмещение вреда здоровью инвалидам вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на ЧАЭС" (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной компенсации в возмещение вреда здоровью инвалидам вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на ЧАЭС"
- Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с согласием на обработку персональных данных
Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с согласием на обработку персональных данных
Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления
муниципальных районов и городских
округов Карачаево-Черкесской
Республики государственной услуги
"Назначение ежемесячной
компенсации в возмещение вреда
здоровью инвалидам вследствие
аварии на Чернобыльской АЭС и
семьям, потерявшим кормильца из
числа инвалидов и участников
ликвидации аварии на ЧАЭС"
Форма
|
|
__________________________ (руководитель уполномоченного органа) администрации _____________ (наименование муниципального района (городского округа)) __________________________ (Ф.И.О. заявителя) __________________________ (дата рождения) паспорт ___________________ (паспорт серия, номер) выдан ____________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: _________________________ Телефон: _________________ |
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию в возмещение вреда здоровью соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю документы:
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
6. _____________________________________________________
7. _____________________________________________________
8. _____________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся ежемесячную денежную компенсацию в _________________________________ территориальном отделении ПАО Сбербанк на лицевой счет ________________________.
В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в ____________________________.
"___" __________ 20__ г. _____________ ____________________
Я, ____________________________________________________,
(