Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с согласием на обработку персональных данных

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики государственной услуги

"Назначение ежемесячной

компенсации в возмещение вреда

здоровью инвалидам вследствие

аварии на Чернобыльской АЭС и

семьям, потерявшим кормильца из

числа инвалидов и участников

ликвидации аварии на ЧАЭС"

Форма

__________________________ (руководитель уполномоченного органа) администрации _____________ (наименование муниципального района (городского округа)) __________________________ (Ф.И.О. заявителя) __________________________ (дата рождения) паспорт ___________________ (паспорт серия, номер) выдан ____________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: _________________________ Телефон: _________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию в возмещение вреда здоровью соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

8. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся ежемесячную денежную компенсацию в _________________________________ территориальном отделении ПАО Сбербанк на лицевой счет ________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в ____________________________.

"___" __________ 20__ г. _____________ ____________________

Я, ____________________________________________________,

                               (ФИО)

даю свое согласие _______________________________________

                              (уполномоченный орган)

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" __________ 20__ г. _______________ __________________

                                 (Ф.И.О.)     (подпись заявителя)