Приложение N 1. Бланк заявления о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Ялуторовска Тюменской области от 26 октября 2021 г. N 670

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"
(с изменениями от 26 октября 2021 г.)

(бланк заявления о выдаче разрешения
на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства)

N	Комиссия по подготовке проекта Правил землепользования и застройки города Ялуторовска
1	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Правилами землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск, утвержденными решением Ялуторовской городской Думы от 29.05.2008 N 457-IV ГД, прошу предоставить: разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства___________________________, (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу:_______________________________________________ ______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ______________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: ________________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от __________ N______________________________ ________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка _________________________________ (указать кадастровый номер земельного участка) ________________% Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей __________________________ (количество этажей) В связи с тем, что: - размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка _____________________________________________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) - конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ____________________________________________________________________, (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) - отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * __________________ ______________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) Размещение объекта капитального строительства подтверждается прилагаемой схемой планировочной организации земельного участка** * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
			При личном обращении в МФЦ
			Почтовым отправлением
			В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
3	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.