Приложение 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат на оплату коммунальных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим приоритетные виды экономической деятельности в производственных помещениях

Приложение 1
к Порядку возмещения части затрат на
оплату коммунальных услуг субъектам
малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность на
территории муниципального образования
город Новый Уренгой, занимающимся
приоритетными видами
экономической деятельности
в производственных помещениях

                                         Начальнику Департамента экономки

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                         ________________________________

                                 ЗАЯВКА

на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат

       на оплату коммунальных услуг субъектам малого и среднего

предпринимательства,   осуществляющим   приоритетные  виды  экономической

            деятельности в производственных помещениях

от ______________________________________________________________________

     (полное  наименование  юридического  лица  -  заявителя,  должность,

 Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - заявителя)

     Прошу  предоставить  субсидию  в  размере ____________ на возмещение

части затрат на оплату коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование коммунальных услуг)

в производственном помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя	____________________________________
ОГРН/ОГРНИП	____________________________________
Юридический адрес	____________________________________
Почтовый адрес	____________________________________
Основной вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой)	____________________________________
Адрес электронной почты	____________________________________
Контактное лицо(Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________

                Показатели хозяйственной деятельности заявителя

    (в том числе обязательство о достижении показателя результативности

                      предоставления субсидии):

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя*
			На дату подачи заявки	Оценка на срок не менее 1 месяца со дня получения субсидии**
1.	Численность работников	чел.
2.	Количество сохраненных рабочих мест	чел.	Х

     *  В   случае   если   индивидуальный  предприниматель  осуществляет

деятельность  без привлечения наемных работников, указывается 1, в случае

если    индивидуальный    предприниматель   осуществляет  деятельность  с

привлечением  наемных работников, численность увеличивается на 1 человека

(непосредственно ИП).

     ** В случае получения субсидии.

     Информация  о  получении иной финансовой поддержки (форма поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     С  Порядком  возмещения  части  затрат  на оплату коммунальных услуг

субъектам    малого    и   среднего  предпринимательства,  осуществляющим

деятельность    на  территории  муниципального  образования  город  Новый

Уренгой,  занимающимся  приоритетными видами экономической деятельности в

производственных помещениях, ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной        сети    Интернет    информации,

представленной  на  участие  в отборе, в том числе о подаваемой заявке на

участие  в  отборе  на предоставление субсидии на возмещение части затрат

на    оплату    коммунальных    услуг    субъектам    малого  и  среднего

предпринимательства,    осуществляющим  приоритетные  виды  экономической

деятельности  в производственных помещениях, иной информации, связанной с

соответствующим  отбором,  также  даю  согласие  на  проверку и обработку

персональных  данных,  представленных  мной  в  конкурсной  документации,

сроком на 10 лет.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) ____________________/ _________________/

М.П. (при наличии)

____ __________ 20____