Приложение 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитным договорам

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат субъектам
малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность на
территории муниципального образования
город Новый Уренгой, связанных с уплатой
процентов по кредитным договорам, а также
лизинговых платежей по договорам лизинга

                                        Начальнику Департамента экономики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       __________________________________

                                ЗАЯВКА

      на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение

   части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитным договорам,

от ______________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя, должность,

 Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - заявителя)

     Прошу  предоставить  субсидию  в  размере  ___________ на возмещение

части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитному договору:

Реквизиты кредитного договора

(номер, дата)                      ______________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

Сумма кредита (в рублях)           ______________________________________

Цель кредита по договору           ______________________________________

Сведения о заявителе:

ИНН/КПП                            ______________________________________

ОГРН/ ОГРНИП                       ______________________________________

Юридический адрес                  ______________________________________

Почтовый адрес                     ______________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)       ______________________________________

Адрес электронной почты            ______________________________________

Контактное лицо

(Ф.И.О., должность, телефон)       ______________________________________

              Показатели хозяйственной деятельности заявителя

            (в том числе обязательство о достижении показателя

                 результативности предоставления субсидии):

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя*
			На дату подачи заявки	Оценка на срок не менее 1 месяца со дня получения субсидии**
1.	Численность работников	чел.
2.	Количество сохраненных рабочих мест	чел.	Х

     *    В   случае  если  индивидуальный  предприниматель  осуществляет

деятельность  без привлечения наемных работников, указывается 1, в случае

если    индивидуальный    предприниматель   осуществляет  деятельность  с

привлечением  наемных работников, численность увеличивается на 1 человека

(непосредственно ИП).

     ** В случае получения субсидии.

     Информация  о  получении иной финансовой поддержки (форма поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     С  Порядком  предоставления  субсидий  на  возмещение  части  затрат

субъектам    малого    и   среднего  предпринимательства,  осуществляющим

деятельность    на  территории  муниципального  образования  город  Новый

Уренгой,  связанных  с  уплатой процентов по кредитным договорам, а также

лизинговых платежей по договорам лизинга, ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной        сети    Интернет    информации,

предоставленной  на  участие в отборе, в том числе о подаваемой заявке на

участие  в  отборе  на предоставление субсидий на возмещение части затрат

субъектам    малого    и   среднего  предпринимательства,  осуществляющим

деятельность    на  территории  муниципального  образования  город  Новый

Уренгой,  связанных  с  уплатой процентов по кредитным договорам, а также

лизинговых  платежей  по  договорам лизинга, иной информации, связанной с

соответствующим  отбором,  также  даю  согласие  на  проверку и обработку

персональных  данных,  предоставленных  мной  в  конкурсной документации,

сроком на 10 лет.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) _________________/ ____________________/

М.П. (при наличии)

____ __________ 20____