Приложение N 5. Экспресс-анкета по факту суицидального поведения

Приложение N 5
утверждена постановлением
Администрации г. Губкинского
от 2 июня 2021 г. N 853

                           ЭКСПРЕСС-АНКЕТА

                   по факту суицидального поведения

     1. Время и дата обращения в медицинскую организацию _______________.

     2. Ориентировочное время суицидальной попытки _____________________.

     3. Место совершения суицидальной попытки __________________________.

     4. Ф.И.О. _________________________________________________________.

     5. Дата рождения __________________________________________________.

     6. Пол: мужской ______, женский ______.

     7. Место жительства _______________________________________________.

     8. Место учебы/работы: ____________________________________________.

     9. Категория: сирота ______, инвалид _______.

     10. Состоял на учете: в школе __________, КДН и ЗП ________________,

ОМВД _______, у врача-психиатра ____, у врача-нарколога ____.

     11. Семейное положение: ______________, состав семьи _______________

________________________________________________________________________.

     12. Статус семьи: социально благополучная _________________________,

социально неблагополучная ______________________, находящаяся в социально

опасном положении __________________, полная __________________, неполная

________________________, многодетная _______, малообеспеченная ________,

опекунская ____________, приемная _______________, беженцев и вынужденных

переселенцев ______.

     13.  Категория  родителей: злоупотребляют спиртными напитками _____,

употребляют  наркотические  вещества  ________,  имеют судимость _______,

пенсионеры   ___________,  инвалиды  ____________,  безработные  _______,

другое (указать) ____________.

     14.  Ранее  имели  место попытки суицида _________, ранее высказывал

намерение совершить суицидальную попытку ______.

     15.  Суицидальной  попытке  предшествовала  конфликтная  ситуация: с

педагогами  ________,  со сверстниками _______, с родителями _________, с

соседями ____, с другими лицами _____, другое (указать) _____________.

     16.    Характеристика    несовершеннолетнего  по  месту  жительства:

положительная ____, удовлетворительная ____, неудовлетворительная _____.

     17.    Характеристика    несовершеннолетнего    по    месту   учебы:

положительная  _____,  удовлетворительная  _______,  неудовлетворительная

__________.

     18.  Характеристика совершеннолетнего гражданина по месту жительства

(работы    учебы):   положительная  _____  ,  удовлетворительная  ____  ,

неудовлетворительная _____ .

     19. Официально установленный метод суицидальной попытки _________.

     20.  Попытка  совершена  в  состоянии опьянения: алкогольного _____,

наркотического  ______,  токсического  _______  (по  первичным признакам:

шаткая  походка  _____,  неопрятный  внешний  вид  ____,  несвязная  речь

_______, резкий запах (чего указать) ____________________________, другое

_______________________________________________________________________).

     21. Оставил предсмертную записку __________________________________.

Её содержание ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Анкету заполнил (Ф.И.О., должность, место работы): _________________

________________________________________________________________________.

Дата ________________                        Подпись ____________________