Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _______________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

(Вариант: ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ________ ___ г. N ____ (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях ___________________________________________________________________

(указать цель обработки данных)

даю согласие _____________________________________________________________,

(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: __________________________________________________,

(Вариант: ________________________________________________________________,

(указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу)

находящемуся по адресу: __________________________________________________)

на обработку моих персональных данных, а именно: __________________________

__________________________________________________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме <1>.

"__" ________ ___ г.

Субъект персональных данных:

________________/_____________________

(подпись) (Ф.И.О.)