Приложение N 5. Заявление на выдачу путевки для зачисления ребенка в ГКОУ ВО "Санаторная школа-интернатт. Вязники для детей, нуждающихся в длительном лечении"

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений о зачислении в
государственные образовательные организации,
реализующие программы общего образования,
подведомственные Департаменту образования
Владимирской области"

                                       Заместителю директора

                                      Департамента образования

                                       Владимирской области

                                    ______________________________

                                                 Ф.И.О.

                                    ______________________________

                                          Ф.И.О. заявителя

                                    ______________________________

                                       проживающего по адресу:

                                    ______________________________

                               Контактный телефон_________________

                              Заявление 

   Прошу выдать путевку для зачисления моего ребенка (подопечного)

   ______________________________________________________________

   Дата рождения_________________________________________________

   Проживающего(щую) по адресу___________________________________

   ______           _____________________________________________

   в ГКОУ ВО "Санаторная школа-интернат. Вязники для детей,

   нуждающихся в длительном лечении".

   Основание: заключение врача-фтизиатра/направление тубдиспансера

   от________________________ N____________________________

   в_______________________ класс.

   "____"___________________ 202______г.    _____________________

                                             (Подпись заявителя)