Приложение

Приложение
к Приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области О внесении
изменений в приказ министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 15.05.2012 N 307 "Об утверждении порядка
предоставления единовременной денежной
выплаты (семейного капитала) при рождении
(усыновлении) третьего или последующих
детей на приобретение предметов,
необходимых для ухода и развития
детей первого года жизни"

                                      В государственное казенное

                                      учреждение Самарской области

                                      "Главное управление социальной

                                      защиты населения"

Согласие
на распоряжение средствами единовременной денежной выплаты (семейного капитала) супругом (ой)

Я, _________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата рождения

место рождения _____________________________________________________

паспорт ____________________________________________________________

             серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения

зарегистрированная (ый) по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________,

            индекс, область, город, улица, дом, квартира

выражаю согласие на распоряжение единовременной   денежной  выплатой

(семейным капиталом) в размере 100 000 (сто тысяч рублей) 00 копеек,

предоставленной в соответствии с Законом   Самарской    области   от

16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке  граждан,   имеющих

детей", супругом (ой) - ____________________________________________

                                           Ф.И.О.

паспорт ___________________________________________________________,

            серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения

зарегистрированному (ой) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________,

            индекс, область, город, улица, дом, квартира

___________________________________________________________________.

  серия и номер свидетельства о заключении брака, дата регистрации

                              брака

Подпись ________________________ Дата ______________________________