Приложение. Заявление на выдачу и оформление социальной транспортной карты

Приложение
к Порядку обеспечения отдельных категорий
учащихся муниципальных общеобразовательных
учреждений г. Бийска социальными транспортными
картами школьника на муниципальный общественный
транспорт для проезда к месту учебы и обратно
или выплаты их законным представителям пособий
на оплату проезда (кроме проезда на такси)

Заявление
на выдачу и оформление социальной транспортной карты

Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

прошу выдать и оформить моему ребенку ___________________ социальную

карту города Бийска (нужное подчеркнуть):

- социальную карту школьника;

- социальную карту студента;

СНИЛС___________________________________________

паспорт: серия ___________ номер ________________

кем выдан __________________________________________________________

дата выдачи "__" ___________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________

В  целях  обеспечения  работы  транспортной  карты, в соответствии с

требованиями   Федерального   закона   N 152-ФЗ  от  27.07.06 г.  "О

персональных   данных",   даю   согласие  Муниципальному  унитарному

предприятию  города  Бийска  "Бийский  городской транспорт" (далее -

оператор)  на  обработку  в  документальной  и/или электронной форме

нижеследующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные  данные  (серия,  номер, дата выдачи, кем выдан), адрес

места жительства, адрес места пребывания, номер телефона;

Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими   персональными   данными,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление,   хранение,   обновление,   изменение,    использование,

блокирование,  распространение   только  в  рамках   работы  проекта

"Социальная  карта" (в  случаях  запросов   уполномоченных  органов,

судов,     прокуратуры,    правоохранительных    органов   и   пр.),

обезличивание, а  также  осуществление  любых  иных действий с моими

персональными данными, предусмотренных действующим законодательством

Российской Федерации.

Настоящее   согласие   действует  в  течение  срока  действия карты.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

Настоящее согласие дано мной "____"___________ 20____ г.

Контактный телефон ________________________________

подпись ____________ расшифровка подписи ___________________________

подпись ____________ расшифровка подписи ___________________________