Приложение Г (рекомендуемое). Акт ввода в эксплуатацию сети газопотребления домов жилых одноквартирных и жилых многоквартирных зданий

Приложение Г
(рекомендуемое)

Акт
ввода в эксплуатацию сети газопотребления домов жилых одноквартирных и жилых многоквартирных зданий

___________________                              Срок хранения: постоянно

     заказчик

                            Акт N ________

   ввода в эксплуатацию сети газопотребления домов жилых одноквартирных,

                    жилых многоквартирных зданий

"__" ____________ 20__ г.

     Газораспределительная организация __________________________________

     Объект газификации _________________________________________________

     Адрес объекта газификации __________________________________________

     Акт    проверки  технического  состояния  дымовых  и  вентиляционных

каналов N ______ от _________

     Должность, фамилия, инициалы руководителя работ по пуску газа ______

_________________________________________________________________________

     Наряд-допуск к производству газоопасных работ N ____ от ____________

     Заключение руководителя работ:

     Сеть    газопотребления    введена  в  эксплуатацию,  не  введена  в

эксплуатацию

                             (ненужное зачеркнуть)

по причине ______________________________________________________________

     Введено в эксплуатацию следующее газоиспользующее оборудование:

Номер квартиры (для жилых многоквартирных зданий)	Вид газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Заводской N	Примечание

     Бытовое газоиспользующее оборудование не введено  в  эксплуатацию  в

следующих квартирах жилого многоквартирного здания *:

Номер квартиры	Вид бытового газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Причина	Принятые меры безопасности

     Первичный   инструктаж  по  безопасному  пользованию  газом  в  быту

проведен:

Инициалы, фамилия потребителя газа	Личная подпись потребителя газа

Представитель газораспределительной организации

______________________   _____________   ____________

   инициалы, фамилия       должность       подпись

М.П.

Представитель заказчика

______________________   _____________   ____________

   инициалы, фамилия       должность       подпись

М.П.

------------------------------

^*_{Не заполняется для домов жилых одноквартирных.}

------------------------------