Приложение Ж (рекомендуемое). Акт, подтверждающий прохождение первичного инструктажа потребителей по безопасному

Приложение Ж
(рекомендуемое)

Акт,
подтверждающий прохождение первичного инструктажа потребителей по безопасному использованию газа при удовлетворении коммунально-бытовых нужд

_____________________________________________

(наименование специализированной организации)

                                                           Срок хранения:

                                                                постоянно

_______________________________

  (структурное подразделение)

тел. ___________________

                              АКТ N ____,

     подтверждающий прохождение первичного инструктажа потребителей

          по безопасному использованию газа при удовлетворении

                       коммунально-бытовых нужд

    ____________________ ____ ч ____ мин "__" _______ 20__ г.

     (населенный пункт)

     Настоящим Актом подтверждается, что представителем _________________

в лице __________________________________________________________________

проведен  первичный инструктаж  по  безопасному  использованию  газа  при

удовлетворении  коммунально-бытовых  нужд  собственнику/пользователю дома

жилого одноквартирного или жилого помещения в жилом многоквартирном  доме

или его представителю ___________________

     (Указать нужное. Далее - потребитель)

_________________________ на объекте газификации, расположенном по адресу

   (фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________.

     Инструктаж  по  безопасному  использованию  газа  при удовлетворении

коммунально-бытовых  нужд  приведен  в  полном объеме, Потребителю выдана

бумажная    копия   Инструкции  по  безопасному  использованию  газа  при

удовлетворении коммунально-бытовых нужд (далее - Инструкция).

     Потребитель  ознакомлен  с правилами безопасного пользования газом в

быту  и  о  необходимости  ознакомить  с  выданной  Инструкцией всех лиц,

постоянно проживающих совместно с ним в занимаемом жилом помещении.

     Потребитель  уведомлен о том, что несоблюдение требований инструкции

может  привести  к  возникновению  происшествий  при использовании газа в

быту   (воспламенение,  взрыв  газовоздушной  смеси,  отравление  угарным

газом).

     Заключение:

     Потребитель  допущен  к  эксплуатации газоиспользующего оборудования

по указанному объекту газификации.

Лицо, проводившее инструктаж _____________  ________________________

                                 подпись        инициалы, фамилия

Потребитель                  _____________  ________________________

                                 подпись        инициалы, фамилия