Приложение Ш (рекомендуемое). Акт аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления

Приложение Ш
(рекомендуемое)

Акт
аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления

                                                           Срок хранения:

                                                                постоянно

_____________________________________

 (газораспределительная организация)

                              Акт N ____

       аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления

     Заявка в АДС N ________ Выезд аварийной бригады __ ч ____ мин

     Принята ____________________ _____ ч ____ мин

             (число, месяц, год)

     Мы, нижеподписавшиеся, _____________________________________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

произошла   авария,   инцидент,   предпосылка   к   инциденту, несчастный

случай (нужное подчеркнуть)

при использовании __________________________________________________ газа

                   (природного газа, СУГ от резервуарной, групповой,

                            индивидуальной баллонной установки)

     Характер происшествия ______________________________________________

                           (взрыв, пожар, воспламенение, причинение вреда

                                         здоровью и т.п.)

_________________________________________________________________________

     Последствия происшествия: __________________________________________

_________________________________________________________________________

           (характер разрушения, наличие и число пострадавших)

     Состояние (целостность) сети газопотребления:

     - газопроводов __________________________________________

     - газоиспользующего оборудования ________________________

     Сведения о пострадавших:

Инициалы, фамилия	Возраст	Летальный исход/причинение вреда здоровью

     Предварительное заключение о причинах аварии, инцидента, предпосылки

к инциденту, несчастного случая: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав работ, выполненных при АДО __________________________________

     Произведено отключение: ____________________________________________

                            (газопровода, газоиспользующего оборудования)

____________________________ с установкой заглушки на газопроводе.

     Время отключения ____ ч _____ мин

     Ответственное лицо _________________________________________________

                          (инициалы, фамилия лица, под ответственность

                           которого передана заглушка на газопроводе)

________________________________________________________________________.

     Работа АДС закончена в ____ ч ____ мин ______________________

                                             (число, месяц, год)

Руководитель аварийной бригады

___________  ____________________

  подпись     инициалы, фамилия

Члены аварийной бригады

___________  ____________________

  подпись     инициалы, фамилия

___________  ____________________

  подпись     инициалы, фамилия

Акт принят на учет ___________________________________________

                    (личная подпись, инициалы, фамилия лица,

                             принявшего акт на учет)

"__" _________ 20__ г.