Приложение Т (рекомендуемое). Акт о приостановлении (возобновлении) подачи газа юридическим лицам

Приложение Т
(рекомендуемое)

Акт
о приостановлении (возобновлении) подачи газа юридическим лицам

_____________________________                      "__" _________ 20__ г.

    место составления акта                              ___ ч __ мин

                             Акт N ____

     о приостановлении (возобновлении) подачи газа юридическим лицам

     Ввиду ______________________________________________________________

                             (причина отключения)

у потребителя газа ______________________________________________________

                           (наименование юридического лица)

сотрудники ______________________________________________________________

           (должность, инициалы, фамилия представителя специализированной

                                  организации)

(далее - Исполнитель) в присутствии

_________________________________________________________________________

     (должность, инициалы, фамилия представителя юридического лица)

выполнены следующие работы по приостановлению подачи газа: ______________

_________________________________________________________________________

Исполнитель ______________   ____________________________

              подпись             инициалы, фамилия

Представитель юридического лица _____________   _____________________

                                  подпись        инициалы, фамилия

     От подписания акта отказываюсь по причине: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель юридического лица _____________   _____________________

                                  подпись        инициалы, фамилия

     Особое мнение, касающееся результатов выполнения работ: ____________

_________________________________________________________________________

Представитель юридического лица _____________   _____________________

                                  подпись        инициалы, фамилия

     К акту приложены возражения в письменной форме _____________________

                                                    (указать Да или Нет)

Представитель юридического лица _____________   _____________________

                                  подпись        инициалы, фамилия

     Подача газа возобновлена "__" ___________ 20__ г.

Исполнитель _____________________________   ___________________

            должность, инициалы, фамилия      личная подпись

на основании ____________________________________________________

                               (основание)

Исполнитель _____________   ___________________________

               подпись          инициалы, фамилия

Представитель юридического лица _____________   _____________________

                                  подпись        инициалы, фамилия

     Примечания

     1  Акт  составляется в двух экземплярах, один из которых выдается на

руки представителю юридического лица.

     2  Акт  подлежит  хранению  до возобновления подачи газа и в течение

трех лет после возобновления подачи газа.