Приложение Л (рекомендуемое). Заявка на проведение работ по ремонту сети газопотребления

Приложение Л
(рекомендуемое)

Заявка
на проведение работ по ремонту сети газопотребления

        ________________________________________________________

             (наименование специализированной организации)

           ________________________________________________

                              (филиал)

                           ЗАЯВКА N ____

         на проведение работ по ремонту сети газопотребления

     Заявка принята                      По адресу:

     "__" ________ 20__ г.               ________________________________

     ___ ч ____ мин                      ________________________________

     Должность, инициалы, фамилия        Телефон:

     принявшего заявку                   ________________________________

     ________________________________    Инициалы, фамилия заявителя

     ________________________________    ________________________________

     Направлен представитель             ________________________________

     специализированной организации      Содержание заявки

     ________________________________    ________________________________

     ________________________________    ________________________________

       должность, инициалы, фамилия      Обнаруженные неисправности и

                                         содержание выполненных работ

                                         ________________________________

     "__" __________ 20__ г.             ________________________________

     ___ ч ____ мин                      ________________________________

     "__" __________ 20__ г.             Исполнитель работ

     ___ ч ____ мин                      ________________________________

                                                   (подпись)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (должность, инициалы, фамилия)

                                         Заявитель

                                         ________________________________

                                           (подпись, инициалы, фамилия)

                                         Заявка проверена и

                                         зарегистрирована

                                         ________________________________

                                            (подпись ответственного

                                                    дежурного)

                                         ________________________________

                                        (Ф.И.О. ответственного дежурного)

                                         Примечание

                                         ________________________________

                                         ________________________________