Приложение Д (рекомендуемое). Акт ввода в эксплуатацию сети газопотребления общественных зданий

Приложение Д
(рекомендуемое)

Акт
ввода в эксплуатацию сети газопотребления общественных зданий

___________________                              Срок хранения: постоянно

     заказчик

                              Акт N _____

       ввода в эксплуатацию сети газопотребления общественных зданий

"__" _________ 20__ г.

     Газораспределительная организация __________________________________

     Объект газификации _________________________________________________

     Адрес объекта газификации __________________________________________

     Акт    проверки  технического  состояния  дымовых  и  вентиляционных

каналов N _____ от ________

     Должность, фамилия, инициалы руководителя работ по пуску газа ______

_________________________________________________________________________

     Наряд-допуск к производству газоопасных работ N _____ от ___________

     Заключение руководителя работ:

     Сеть    газопотребления    введена  в  эксплуатацию,  не  введена  в

эксплуатацию

                           (ненужное зачеркнуть)

по причине ______________________________________________________________

     Введено в эксплуатацию следующее газоиспользующее оборудование:

Вид газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Заводской N	Примечание

     Специально   уполномоченное  лицо,  осуществляющее  эксплуатационный

контроль  за  системами  инженерно-технического обеспечения общественного

здания,  прошел  инструктаж  по охране труда и проверку знаний требований

охраны  труда  в  соответствии  с  "Порядком  обучения  по охране труда и

проверки    знаний   требований  охраны  труда  работников  организаций",

утвержденном  постановлением  Министерства  труда  и социального развития

Российской  Федерации,  Министерства  образования Российской Федерации от

13 января 2003 г. N 1/29, и ГОСТ 12.0.004.

Специально уполномоченное лицо __________   ____________________

                                 подпись     инициалы, фамилия

Представитель газораспределительной организации

___________________   ______________   ___________

 инициалы, фамилия       должность       подпись

М.П.

Представитель заказчика

___________________   ______________   ___________

 инициалы, фамилия       должность       подпись

М.П.