Приложение Н (рекомендуемое). Акт сдачи-приемки выполненных работ (оказанных услуг) по договору о техническом обслуживании и ремонте внутридомового и/или внутриквартирного газового оборудования

Приложение Н
(рекомендуемое)

Акт
сдачи-приемки выполненных работ (оказанных услуг) по договору о техническом обслуживании и ремонте внутридомового и/или внутриквартирного газового оборудования

                              Акт N ____

     сдачи-приемки выполненных работ (оказанных услуг) по договору

       о техническом обслуживании и ремонте внутридомового и/или

                 внутриквартирного газового оборудования

     Дата и время выполнения работ           "  " 20   г./ч мин

     (оказания услуг)                        ____________________________

     ____________________________________    ____________________________

     Адрес выполнения работ                  "  " 20   г./ч мин

     (оказания услуг)                        ____________________________

     ____________________________________

     Дата и время составления

     настоящего Акта

     ____________________________________

     ____________________________________

     Заказчик:

     ____________________________________

     Инициалы, фамилия                       Телефон:

     ____________________________________    ____________________________

     Исполнитель, выполнивший работы         ____________________________

     (оказавший услуги)                      ____________________________

     ____________________________________    Телефон/факс

     Наименование специализированной         ____________________________

     организации                             ____________________________

     ____________________________________

     ИНН/ОКПО

     ____________________________________

     Адрес

     Реквизиты    договора  о  техническом  обслуживании  и  ремонте,  во

исполнение которого осуществлялось выполнение работ (оказание услуг):

     N  от "  " 20__ г.

_________________________________________________________________________

     Сотрудники    Исполнителя,    непосредственно    выполнявшие  работы

(оказывавшие  услуги):

_________________________________________________________________________

     Инициалы,  фамилия,  должность

_________________________________________________________________________

     Инициалы, фамилия, должность

_________________________________________________________________________

     Инициалы, фамилия, должность

_________________________________________________________________________

Наименование выполненных работ (оказанных услуг) *	Ед. измерения	Кол-во	Номер пункта по прейскуранту	Цена, руб. (с учетом НДС)	Сумма, руб. (с учетом НДС):
Всего к оплате (с учетом НДС)	X	X	X	X

     При ремонте  использованы  следующие  материалы,  запасные  части  и

детали:

Наименование израсходованных материалов	Ед. измерения	Кол-во	Цена, руб. (с учетом НДС)	Сумма, руб. (с учетом НДС):
Всего к оплате (с учетом НДС)	X	X	X

     Всего оказано услуг на сумму (с учетом НДС): ______________________,

в том числе НДС ___ %.

       произведено  отключение газоиспользующего оборудования, составлен

акт N _____ от _____.

       выдано  уведомление  о выявлении нарушения требований действующих

нормативных документов N _____ от _______.

       выявлена  необходимость  проведения ремонта, заявка на устранение

неисправности

от "__" __________ 20__ N ________

     Инструктаж    заказчика    по  безопасному  использованию  газа  при

удовлетворении  коммунально-бытовых  нужд  Исполнителем  проведен.  Копия

инструкции    по    безопасному  использованию  газа  при  удовлетворении

коммунально-бытовых нужд заказчиком принята.

     О  недопустимости  одновременной  работы  бытового газоиспользующего

оборудования  с  отводом  продуктов  сгорания  в дымовой канал (проточный

водонагреватель,  отопительный  котел  и  т.п.)  и  механической вытяжной

вентиляции,  о  необходимости  обеспечивать приток воздуха в помещение, в

котором   установлено  газоиспользующее  оборудование,  о  недопустимости

наличия  задвижки (шибера) на дымовом канале, дымоходе, дымоотводе, в том

числе    в    конструкции   отопительной  бытовой  печи  с  установленным

газогорелочным устройством, заказчик проинформирован.

Инструктаж получил _____________   _______________________

                     (подпись)       (инициалы, фамилия)

     Работы (услуги) выполнены в полном объеме с согласия заказчика.

     Претензий  к  качеству  и объему выполненных работ (оказанных услуг)

заказчик не имеет.

     На момент проведения технического обслуживания:

     - тяга в вентиляционных и дымовых (при наличии) каналах имеется;

     -  устройства,  позволяющие  автоматически отключить подачу газа при

отклонении контролируемых параметров за допустимые пределы, исправны.

     Отметка  об  отказе  заказчика  от  подписания настоящего Акта и его

причина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/________________/________________________

     (подпись)     (расшифровка подписи)

Сдал   ______________________________________________________

          инициалы, фамилия        должность      подпись

Принял ______________________________________________________

          инициалы, фамилия        должность      подпись

------------------------------

^*_{При техническом обслуживании или ремонте газоиспользующего оборудования указывают его модель.}

------------------------------