Приложение 3. Заявление на перечисление субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета муниципального образования
"Городской округ Ногликский" на возмещение затрат,
связанных с поставкой в централизованном порядке
для личных подсобных хозяйств комбикормов
для сельскохозяйственных животных и птицы,
а также фуражного зерна для птицы,
утвержденному постановлением администрации
муниципального образования
"Городской округ Ногликский"
от 17 мая 2021 года N 264

Форма

                                                   В администрацию

                                        муниципального образования

                                      "Городской округ Ногликский"

Дата поступления заявления _____________

Время поступления заявления ____________

_________________/______________________

(подпись лица, (расшифровка подписи)

принявшего заявку)

Заявление на перечисление субсидии

Прошу предоставить субсидию _______________________________________,

             (полное наименование получателя субсидии)

осуществляющему  в  централизованном  порядке  поставку  для  личных

подсобных   хозяйств,  расположенных  на  территории  муниципального

образования "Городской округ Ногликский",  комбикормов  и  фуражного

зерна,   на   возмещение   затрат,   связанных   с  транспортировкой

комбикормов и фуражного зерна, в размере ___________________ рублей.

Общие сведения о получателе субсидии:

ИНН/КПП __________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

Р/счет ___________________________________

Наименование банка _______________________

БИК ______________________________________

Кор/счет _________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю достоверность сведений, представленных в документах, обязуюсь нести предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за неправомерное получение бюджетных средств.

Даю согласие на получение администрацией муниципального образования "Городской округ Ногликский" персональных данных, необходимых для предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с поставкой в централизованном порядке для личных подсобных хозяйств муниципального образования "Городской округ Ногликский" комбикормов для сельскохозяйственных животных и птицы, а также фуражного зерна для птицы из иных государственных органов.

Руководитель

(уполномоченное лицо)  ________________ ____________________________

                          (подпись)                 (ФИО)

М.П. (при наличии)

Дата _____________