Приложение N 1. Заявка об участии в отборе получателей грантов

Приложение N 1
к Порядку предоставления на конкурсной
основе за счет средств бюджета
городского округа Самара грантов
в форме субсидий юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателям,
а также физическим лицам - производителям
товаров, работ, услуг в целях возмещения
затрат в связи с выполнением работ, оказанием
услуг по реализации на территории городского
округа Самара проектов в области
культуры и (или) молодежной политики

                                 В Департамент культуры и молодежной

                                  политики Администрации городского

                                             округа Самара

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 (полное   наименование  Получателя

                                  Гранта - для  юридического  лица,

                                   Ф.И.О.  Получателя  Гранта - для

                                   индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица)

                                 адрес: ____________________________

                                 тел. ______________________________

Заявка

В  соответствии  с  постановлением  Администрации  городского округа

Самара от ____________________ N ___________ "Об утверждении Порядка

предоставления  на  конкурсной  основе  за   счет   средств  бюджета

городского  округа Самара грантов в форме субсидий юридическим лицам

(за   исключением   государственных   (муниципальных)   учреждений),

индивидуальным  предпринимателям,  а   также   физическим   лицам  -

производителям  товаров,  работ,  услуг  в целях возмещения затрат в

связи  с  выполнением  работ,  оказанием   услуг  по  реализации  на

территории  городского  округа  Самара проектов в области культуры и

(или)  молодежной  политики  и  признании утратившими силу отдельных

муниципальных  правовых  актов   городского   округа  Самара"  прошу

рассмотреть настоящую заявку об участии в отборе получателей грантов

в  форме  субсидий  в  целях возмещения затрат в связи с выполнением

работ, оказанием услуг по реализации проекта.

Название проекта
Направление деятельности 2
Ф.И.О. (полностью) автора (руководителя) проекта
Получатель средств по гранту (юридические лица (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальные предприниматели, а также физические лица - производители товаров, работ, услуг, осуществляющие свою деятельность на территории городского округа Самара)
Платежные реквизиты (для перечисления Гранта) физического лица, индивидуального предпринимателя (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Платежные реквизиты (для перечисления Гранта) организации (для юридических лиц, за исключением государственных и муниципальных учреждений)
Сроки выполнения проекта: начало (день, месяц, год), окончание (день, месяц, год)
Общая стоимость проекта (руб.)
Запрашиваемая сумма (руб.)
Сумма затрат, произведенных заявителем (руб.):

Настоящим    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о (об)

___________________________________________________________________,

          (наименование юр. лица, Ф.И.О. индивидуального

                предпринимателя, физического лица)

о  подаваемой  заявке и иной информации, связанной с соответствующим

отбором.

Настоящим  даю  согласие  на  обработку  персональных данных в целях

проведения  отбора  получателей  грантов  в  форме  субсидий в целях

возмещения  затрат  в  связи с выполнением работ, оказанием услуг по

реализации проектов в области культуры и (или) молодежной политики.

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. физического лица)

Настоящее    согласие    дается   до   истечения   сроков   хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых   в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в письменной форме путем

направления  в  адрес  Конкурсной  комиссии  и  (или)   Департамента

письменного обращения об указанном отзыве в произвольной форме, если

иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Сведения
об авторе (руководителе) проекта

Ф.И.О. (полностью)
Год рождения
Место работы
Должность
Звание (если есть), год присвоения
Адрес:
рабочий
домашний
Телефон (с указанием кода):
рабочий
домашний
мобильный
Факс
E-mail
Краткая информация о достижениях и реализованных проектах (в том числе полученных грантах)

Настоящим  подтверждаю  самостоятельность  проекта  и получение всех

необходимых   согласий  и  разрешений,  предусмотренных  действующим

законодательством,  включая согласие автора проекта на опубликование

сведений о проекте Конкурсной комиссией и (или) Департаментом, в том

числе   в   информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет",  и

использование  его в информационных, научных, учебных или культурных

целях.

Сведения
об организации, в которой выполняется проект

Полное наименование организации (с указанием организационно-правовой формы)
Юридический адрес (с указанием муниципального образования и городского округа)
Наименование документа, на основании которого действует организация
Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя организации
Телефон (с указанием кода)
Факс
E-mail

К заявлению прилагаются:

_____________________

_____________________

"____" ____________ ________         _____________ /_______________

                                        (Ф.И.О.)      (подпись) 3

                                                           М.П. 4

2 Отразить направление, в котором подается заявка: культура или молодежная политика.

3 В случае если заявителем является юридическое лицо, заявку подписывает лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности, либо иное лицо, уполномоченное действовать от имени юридического лица.

В случае если заявителем является индивидуальный предприниматель или физическое лицо, данные подписывает непосредственно заявитель.

4 Печать ставится в случае, если получателем гранта является юридическое лицо, при ее наличии.